民航机务维修部安全事故案例汇编

山航工程技术公司外委相关危险源案例汇编（2015年9月）山航工程技术公司安全质量部SMS管理单元前言基于SMS的理念和方法，工程技术公司持续推进预防性风险管理。2014年外委形势不容乐观，随着外委工作量的不断增加，风险在不断加大。在落实现有的各项管控措施基础上，突出重点任务和重点单位，加大管控力度。安全质量部参照业内航空公司风险管理的结果，梳理了外委方可能涉及的相关工作，在对比工程技术公司现有危险源库的基础上，共归纳出37项对于安全运行影响较大的危险源，并结合具体案例，编制了“外委相关危险源案例汇编”，为外委方具体工作提供警示和指导。培训管理中心对本汇编提供大量帮助，在此十分感谢。由于编译者水平有限，难免有疏漏、错误、缺陷等问题，欢迎使用者提出反馈意见至：[e-mail]。本汇编仅供内部参考学习使用。山航工程技术公司安全质量部2015年9月危险源汇总一.例行工作1.打开登机门未拉上警示带2.断电时应急电源系统未关闭3.发动机滑油口盖加滑油后未关闭4.飞机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆5.飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销6.飞机离港前未检查舱门、口盖7.飞机停错停机线8.飞机停放在坡度大机位9.风挡未及时关闭10.航后放水不彻底11.航前交接飞机前未确认封条完好12.未正确安装氧气瓶13.航前未全部取下空速管套和起落架安全销14.航前与机组交接飞机不清楚15.机上应急手电检查后复位不到位16.部件（封圈和过滤器）安装不到位17.送飞机时，飞机外部盖板未关闭18.忘记填写工卡、记录本危险源1：打开登机门未拉上警示带作业流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：人员掉下飞机摔伤根原因：工作人员未执行程序要求典型案例：2013年10月31日某公司飞机执行青岛至海口航班在某机场配品时食品公司配品车撤离前未拉后登机门警示带，当时乘务员正在后厨房埋头忙手头工作，未注意到警示带未拉，存在造成乘务员不慎跌落的风险。后经机务单机提醒乘务员补位拉上了警示带，消除了安全隐患。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1B1B一级控制措施：1、加强人员间相互提醒。2、单机责任人复检。危险源2：断电时应急电源系统未关闭作业流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：电瓶电耗尽根原因：未按卡作业典型案例：2014年6月10日，某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进行航后维修工作，由于飞机断电后，维修人员使用应急电源工作，工作结束后，忘记关闭应急电源，导致电瓶电量耗尽，航前无法启动APU。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1B1B一级控制措施：1、落实航后工卡关闭应急电源的要求，按卡作业。2、重点对应急灯电门及惯导系统电门位置进行复查。危险源3：发动机滑油口盖加滑油后未关闭作业流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：滑油漏出、飞机空停根原因：工作人员粗心大意典型案例：2010年12月16日，某公司飞机执行合肥-北京航班，合肥航后补加滑油时，机械员未将右发滑油箱盖盖好，滑油箱盖被连接链卡住，封圈破损，导致漏滑油。机务更换右发滑油箱盖封圈，并补加2夸托滑油，冷转发动机检查正常，放行飞机。风险评价及等级可能性严重性风险值等级3D3D二级控制措施：1、加滑油需两人执行，一人负责检验。2、放行人员放行前对滑油口盖进行复检。危险源4：飞机离港，先拔转弯释压销后摘取牵引杆作业流程：航线/勤务工作/离港可能导致的后果：人员或设备受损根原因：未执行相关要求典型案例：2012年10月5日，某航空公司飞机执行北京至上海航班，在送飞机离港时，机务人员未严格按照手册操作，飞机推到位后飞机前轮未完全摆正即通知机组启动发动机，并先拔掉前轮转弯释压销在准备摘取牵引杆过程中，由于发动机已启动，液压系统增压，飞机前轮在液压系统的作用下自动回中，随带着牵引杆摆动，导致维修人员小腿被牵引杆打伤。风险评价及等级可能性严重性风险值等级2D2D一级控制措施：1、送飞机摘拖杆时，要确保前轮转弯在释压状态，要先摘取拖杆然后再取转弯释压销。2、送机人员之间相互检查是否正确操作。危险源5：飞机离港，先挂拖杆后插转弯释压销作业流程：航线/勤务工作/离港可能导致的后果：人员或设备受损根原因：未执行相关要求典型案例：某航空公司，维修人员在送飞机离港时，未严格按照手册操作，推飞机前在未插转弯释压销的情况下，去连接拖杆。此时机组在驾驶舱误碰前轮转弯，导致拖杆断裂。风险评价及等级可能性严重性风险值等级2D2D一级控制措施：1、送飞机挂拖杆时，要确保前轮转弯在释压状态，要先插转弯释压销后挂拖杆。2、送机人员之间相互检查是否正确操作。危险源6：飞机离港前未检查舱门、口盖作业流程：航线/勤务工作/离港可能导致的后果：飞机返航、滑回或者外表受损根原因：未按卡作业典型案例：2014年1月18日航前，某公司飞机执行烟台至郑州航班，航前机场公司给飞机加完清水后未能将加水勤务盖板的锁扣锁到位，绕机检查人员发现后将锁扣重新复位后正常。风险评价及等级可能性严重性风险值等级2D2D一级控制措施：1、维修人员在关闭盖板卡扣后应用手拍打，确保卡扣锁闭到位。2、确保两人以上绕机检查，做好放行前的把关。3、飞机推出前，送机人员做绕机检查，确保所有舱门盖板关闭好。危险源7：飞机停错停机线作业流程：航线/例行工作/过站可能导致的后果：廊桥无法靠接飞机根原因：停止线标识不清晰或人员不熟悉各种飞机的停机线典型案例：2010年2月11日，某航空公司因地面指挥人员在未能确认准确停机位置的情况下引导B737-800型飞机进20号停机位并停下，造成实际停机位置前轮偏离中心线7.0米，前轮距离停止线3.6米，左后轮偏离中心线6.3米。B737-700型飞机在该机场落地后滑行进19号停机位过程中，与B737-800型飞机两机距离过近。飞机停止时，两机机翼前后间隔仅1.2米、左右重叠达2.3米。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1C1C一级控制措施：1、飞机监护人员要位于左大翼沿翼尖方向的延长线上，便于监控飞机左侧情况。2、单机责任人监控飞机右侧情况，位于飞机停止线延长线和右大翼沿翼尖方向的延长线的交点上。在飞机离停止线20米左右时，左手沿飞机滑行线方向摆动，摆动频率由快变慢，前轮到达停止线时，竖起大拇指，示意飞机已到位。3、对于不清晰的线路，由监护人员明确后再开始牵引。危险源8：飞机停放在坡度大机位作业流程：航线/勤务工作/进港可能导致的后果：前起镜面伸出过长根原因：坡度大，机身重心改变典型案例：青岛流亭国际机场37/38号机位因为坡度的原因曾出现过机务人员在给飞机挡轮挡时意外滑动、CRJ飞机上货前起落架翘起引发空地警告等不安全事件。2012年8月18日某公司飞机航后凌晨两点多时，突然下雨刮起阵风，登机梯被风吹动并倾倒，未导致人员和飞机损伤。经调查，其它机位所有梯子均没有滑动或吹动的迹象，主要原因还是在于37号位比较空旷，且机坪坡度较大导致。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1C1C一级控制措施：1、CJR飞机原则上不停放坡度大机位。2、如遇到特殊情况，必须停在大坡度机位，应立即启用下列措施：预防措施：为保证大坡度机位停放飞机的安全，建议采取措施如下：1.任何情况下在大坡度机位不停放CRJ系列飞机，其他正常情况下不要在此大坡度机位停放737系列飞机，如遇到紧急情况必须在这大坡度机位放飞机，现场指挥中心提前向机务通报信息机务做好相应的准备；2.航后有预知工作的飞机不要停放大坡度机位；3.因为机坪有坡度，在顶起飞机后，如果遇到突风等情况飞机晃动时千斤顶有可能意外脱出，导致飞机受损，当航后飞机落地以后如检查有换轮子等需要顶起飞机的工作也不要在以上两个机位完成，拖到其他机位完成，当出现需要大型梯架靠近飞机的非例行工作时，也拖到其他机位完成；4.在大坡度机位停放737飞机时，航线工作人员在四个主轮前后都加放轮挡，并使轮挡紧贴轮胎放置，飞机设置好停留刹车；5.在大坡度机位停放737飞机时，航后不停靠电源车，电源由APU全程供给；6.停放在大坡度机位的飞机，建议全程使用客梯车上下飞机，直至航后工作结束；7.对以上两个机位采用特殊的维护工作梯，保证制动良好，建议采用在梯子的轮子处再增加额外得锁定装置，确保梯子的四个支撑点都能被有效锁定，减少意外滑动的可能性。危险源9：风挡未及时关闭作业流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：下雨驾驶舱进水根原因：工作人员风险意识不强典型案例：2013年10月21日，某航空公司维修人员在驾驶舱为飞机进行航后维修工作，工作结束离开时，忘记关闭风挡，当天夜间突降大雨，雨水进入驾驶舱，飞机停场。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1B1B一级控制措施：1、附加工卡增加整机断电工作检查项目进行提醒。2、交飞机前，绕机检查时，再进行确认。危险源10：航后放水不彻底作业流程：航线/勤务工作/航后放水可能导致的后果：航前水箱无法加水或者管路冻结根原因：工作者未严格执行工卡要求典型案例：2012年12月8日某公司飞机执行北京至银川航班（北京机场区域气温零下十二度），飞机从远机位拖至廊桥出港，在机组到达之前进行加水作业时，维护人员发现水箱的通气口不能正常通气，并通过单空调给水箱增压除冰、地面热风枪除冰等方式，积极的通过自己的努力试图将通气口吹开，但是由于严寒将通气口完全冻住，虽然维护人员一直在飞机下面努力作业，但是始终没有将通气口吹开。风险评价及等级可能性严重性风险值等级2D2D一级控制措施：1、落实各机型工卡中对放水的各项要求。2、外界温度太低时，注意不要长时间将水系统后排放口处于打开位置，防止水流速慢时逐渐结冰堵塞放水口。3、多次开关水系统的前后排放口，直到只有引气喷出时为止。4、客舱中的各个用水部件要放干净，包括：前后厨房热水器，各个厨房水龙头，各个厕所的旅客水龙头以及各个厕所马桶冲水活门内留存的水。5、单机责任人对放水效果进行复查。6、单机责任人要在航后放水结束后对各个部位放水后的结果进行检查，确保满足分部要求。7、单机责任人对各个需要放水部件的开关状态进行检查，特别是后排水活门，防止因为外界温度低导致水逐渐结冰堵塞排水管路。危险源11：航前交接飞机前未确认封条完好作业流程：航线/例行工作/航前可能导致的后果：发现封条破损后责任无法追查根原因：工作者疏忽或违章典型案例：某航空公司，维修人员与警卫交接飞机前，没有绕机检查确认封条完好，在飞机交接后，发现电子舱门封条破损，疑似被人打开。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1C1C一级控制措施：1、安排专人负责交接飞机。2、交接飞机前执行绕机检查，确认各封条在位，外部正常。3、航前检查人员得到接飞机人员的明确回答后才能打开舱门。危险源12：未正确安装氧气瓶作业流程：航线/例行工作/航后可能导致的后果：未正确执行工作步骤根原因：工作人员违反操作程序典型案例：6月16日，国外某公司一架B737-300飞机地面过站期间，怀疑一个位于驾驶舱后部的氧气瓶爆炸并起火，飞机严重受损。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1B1B一级控制措施：1、安装时确保所用工具、航材、工作场合清洁。2、严格按手册、工卡执行拆装程序危险源13：航前未全部取下空速管套和起落架安全销作业流程：航线/例行工作/航前可能导致的后果：返航、延误航班根原因：未严格按卡作业典型案例：2010年1月4日，某航空公司B757-200飞机执行北京－武汉航班。该机起飞后收起落架时，EICAS显示起落架不一致信息，左起落架和前起落架红灯亮，右起落架绿灯亮，机组放起落架后三个绿灯都亮。机组在空中重复收放起落架，左起落架和前起落架红灯仍亮，返航安全落地。落地后检查发现左起落架和前起落架安全销未拔下。经初步调查，维修人员做航前工作时未将三个起落架安全销拔下，右起落架安全销可能在起飞过程中飞脱。风险评价及等级可能性严重性风险值等级1C1C一级控制措施：1、所有的起落架安全销和空速管套摆放在指定位置，便于清点。2、放行人员放行前对起落架安全销和空速管套进行复查。危险源14：航前与机组交接飞机不清楚作业流程：航线/例行工作/航前可能导致的