第四章安全系统分析

LOGO第四章危险性分析方法主要内容第一节系统安全分析方法•1、危险预知活动•2、鱼刺图分析•3、安全检查表•4、故障类型影响分析•5、预先危险分析•6、危险与可操作分析•7、事件树分析第二节事故树分析2重点：了解危险预知活动、鱼刺图、安全检查表、预先危险性分析、故障类型及影响分析、危险性与可操作性、事件树研究的含义；掌握安全检查表的分类及编制；掌握鱼刺图的编制；掌握危险性的识别原理，理解掌握危险性等级划分标准和确定的方法，掌握危险性控制的方法；理解危险性与可操作性研究的基本原理及分析程序；掌握事件树的绘制及计算。4一、危险预知活动----危险源辨识、评价与预控应用第一节：系统安全分析方法1、危险预知活动的基本概念针对生产（施工）现场的特点和作业的全过程，以作业班组为基本组织形式而开展的一项查找生产（施工）过程中的危险因素，制定防范措施的安全活动，目的是控制作业过程中的危险，预测和预防可能发生的事故。52、危险预知活动的主要内容1）发现危险的因素2）确定重要的危险因素3）制定对策4）确定目标和立即实施的对策。3、危险预知活动的实施危险预知类似于解放军作战前的诸葛亮会，发动群众讨论敌情，研究作战方案，克敌致胜。1）由活动小组找出危险的因素2）确定重要的危险因素3）制定对策4）确定目标和立即实施的对策。流程如图P46，4-14、危险预知活动的基本步骤1．由班组长针对当班生产任务划分作业小组，指派工作能力强的担任作业指挥（小组长）；2．作业指挥（小组长）组织作业人员，到作业现场开展危险预知活动；3．作业指挥（小组长）向作业人员介绍工作任务及程序，采取有效的方法调动作业小组参与人员针对工作内容及程序，查找或预测可能存在的危险因素。84．作业人员应结合各自工作内容、范围，有针对性地挖掘危险因素，并提出相应的防范措施；5．作业指挥（小组长）将收集到的危险因素及其对应的防范措施，整理记录在危险预知活动表上。6.根据防范对策，对作业程序进行修正；7.修正的作业程序、对策要对所有作业人员进行一次复述，得到确认后方可开始作业94、危险预知活动的基本步骤5、举例:使用移动式吊车进行起吊作业10基本步骤1第一步作业指挥者在危险预知活动表中填写作业日期、作业内容、作业指挥者姓名、工人数量等。11危险预知活动表1作业内容起吊作业时间X月X日序号作业程序有什么危险我们怎样做（对策）单位作业指挥XXX作业者4名基本步骤2第二步（明示作业程序）作业小组长向作业人员介绍作业内容及作业程序，并将主要作业程序填入表中作业程序一栏13危险预知活动表2作业内容起吊作业时间X月X日序号作业程序有什么危险我们怎样做（对策）1呼叫吊车2绑挂吊物3起吊4回转5到指定地点放下单位作业指挥XXX作业者4名基本步骤3第三步（找出重要危险因素）全员预想每个作业步骤中存在的危险因素，找出重要的危险因素，并填入活动表中。----危险辨识15危险预知活动表3作业内容起吊作业时间X月X日序号作业程序有什么危险我们怎样做（对策）1呼叫吊车吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物2绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落3起吊钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人4回转吊物坠落伤人5到指定地点放下吊物挤伤脚单位作业指挥XXX作业者4名16基本步骤4第四步（提出对策）集中全员意见，对找出的危险因素，提出大家能够实施的防范措施（对策），用“谁干什么”填入对策栏中----预控措施使用动宾结果，说明为避免危险而“做什么”；避免使用“严格”、“加强”、“小心”等“成辞”；17危险预知活动表4作业内容起吊作业时间X月X日序号作业程序有什么危险我们怎样做（对策）1呼叫吊车吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物(甲)确认吊车作业场地(乙)将吊车引导到安全位置。做无关人员禁入措施2绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落(丙)吊具安全检查确认，(乙)确认绑挂方法正确3起吊钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人(丙)吊钩、钢丝绳安全确认(全员)禁止站在吊物下方4回转吊物坠落伤人(全员)禁止站在吊物下方5到指定地点放下吊物挤伤脚(乙)配合吊车正确放下吊物。(丁)着地点的安全确认单位作业指挥XXX作业者4名基本步骤5、6第五步研究修正第二步的作业程序和第四步的对策，在对危险因素采取的防范措施进行确认后，根据作业程序和对策的前后关系，将实施顺序在表中标出来。第六步（作业程序复习）全员对第五步已经调整、修正的作业程序和对策进行一次大声复述。19危险预知活动表5、6作业内容起吊作业时间X月X日序号作业程序有什么危险我们怎样做（对策）1②呼叫吊车吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物①(甲)确认吊车作业场地③(乙)将吊车引导到安全位置。做无关人员禁入措施2⑤绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落④(丙)吊具安全检查确认，(乙)确认绑挂方法正确3⑦起吊钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人⑥(丙)吊钩、钢丝绳安全确认(全员)禁止站在吊物下方4⑧回转吊物坠落伤人(全员)禁止站在吊物下方5⑩到指定地点放下吊物挤伤脚⑨(乙)配合吊车正确放下吊物。(丁)着地点的安全确认单位作业指挥XXX作业者4名基本步骤7第七步（确定行动目标）在第四步的对策中，研究全员必须实施的重要事项，决定行动目标。----风险评估(行动目标用※表示。随着作业推进，行动目标发生变化，要让大家都知道)21危险预知活动表7作业内容起吊作业时间X月X日序号作业程序有什么危险我们怎样做（对策）1②呼叫吊车吊车调头易伤人吊车行走碰撞周围人和物①(甲)确认吊车作业场地③(乙)将吊车引导到安全位置。做无关人员禁入措施2⑤绑挂吊物吊物绑挂不牢坠落④(丙)吊具安全检查确认，(乙)确认绑挂方法正确3⑦起吊钢丝绳张紧夹伤手吊物滑落伤人⑥(丙)吊钩、钢丝绳安全确认※(全员)禁止站在吊物下方4⑧回转吊物坠落伤人※(全员)禁止站在吊物下方5⑩到指定地点放下吊物挤伤脚⑨(乙)配合吊车正确放下吊物。(丁)着地点的安全确认单位作业指挥XXX作业者4名基本步骤8、9第八步把第八步修正的作业程序与第七步决定的行动目标组合起来，全员进行大声呼喊。（……时、做什么，如吊车起吊（回转）时，（全员）禁止走入吊车下）第九步在作业中，具体实施每一行动之前，要对第五步对策栏中设定的安全措施，使用“指差呼称（手指呼喊）”确认之后，再进行作业。23二、鱼刺图Fish-bonechartanalysis鱼刺图分析，是用鱼刺状线条和简明文字表示事故发生的可能原因，从中找出各原因的本质属性和彼此关系的过程。又称因果分析图、因果图、特性图或树枝图。使复杂的原因系统化、条理化。2019/10/2251、基本概念2、鱼刺图的结构和内容鱼刺图的结构如下图，包括3部分1）结果，指事故的类别或后果2）原因，指引起事故的影响因素3）支干，结果与原因，原因与小原因之间的箭头结果要因要因要因要因主干2019/10/227鱼刺图是由原因和结果两部分构成。一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，一层一层深入分析，则可得到。3、绘制方法2019/10/228事故内容安全管理操作者环境操作对象中枝中枝小枝细枝更细枝小枝细枝中枝小枝细枝大枝中枝小枝细枝更细枝大枝大枝大枝3、绘制方法鱼刺图示意图特定问题或事故大枝，因素分类项目，如安全管理、操作者、环境等针对结果，分析原因先主后次，层层深入事件发展方向3、绘制方法2019/10/230（1）确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端；（2）确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、材料、方法、环境等并画大枝；（3）将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的原因，一个原因画出一枝，文字记在中枝线的上下；（4）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止；（5）确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象；（6）注明鱼刺图的名称。4、鱼刺图分析步骤5、鱼刺图作图的注意事项鱼刺图分析要求全面罗列原因，层层剖析，分清主次，按逻辑关系作图，切忌只是罗列表面现象。注意事项有：1）集思广益2）细致具体3）确定主次4）此方法也可以用来对某台设备或某项工艺进行事故预先分析，以消除隐患。312019/10/232案例分析大连“7.16”爆炸漏油事故基本情况管目标7月16日晚18时许，大连市大连新港附近中石油的一条输油管道发生爆炸起火。到当晚23时30分记者发稿时，火势得到初步控制。基本情况-------900mm管道爆炸管目标7月17日凌晨，大连市新港附近输油管道爆炸引发的另一条700毫米管道发生大火。基本情况-----700mm管道爆炸36管目标基本情况-------着火现场消防队员在灭火现场38管目标7月17日，消防队员在火灾现场查看火势。39管目标7月17日，消防队员在火灾现场扑火。40管目标7月17日，火势已基本扑灭。当日10时，大连市政府召开新闻发布会，宣布大连新港输油管道爆炸现场储油罐的所有阀门全部关闭，火势基本扑灭，事故未造成人员伤亡。基本情况41管目标大连新港输油管道爆炸后海面上大片的油污（7月17日摄）基本情况------受污染的海面42管目标7月17日，海上清污作业。管目标一、事故单位基本情况国际储运公司是中国石油大连中石油国际事业公司（80%股份）与大连港股份公司（20%股份）的合资企业，成立于2005年9月，注册资金1亿元人民币。国际储运公司原油罐区的日常运营和检维修工作由中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司负责。国际储运公司原油罐区内建有20个储罐，库存能力185万立方米；周边还有其他单位大量原油罐区、成品油罐区和液体化工产品罐区，储存原油、成品油、苯、甲苯等危险化学品。安监总局、公安部关于“7·16”输油管道爆炸火灾事故情况的通报管目标二、事故简要经过事故当天，新加坡太平洋石油公司所属30万吨“宇宙宝石”油轮在向国际储运公司原油罐区卸送最终属于中油燃料油股份有限公司（中国石油控股的下属子公司）的原油。中油燃料油股份有限公司委托天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称辉盛达公司）负责加入原油脱硫剂作业。辉盛达公司安排上海祥诚商品检验技术服务有限公司大连分公司（以下简称祥诚公司）在国际储运公司原油罐区输油管道上进行现场作业。所添加的原油脱硫剂由辉盛达公司生产。安监总局、公安部关于“7·16”输油管道爆炸火灾事故情况的通报管目标三、事故简要经过：7月15日15时30分左右，“宇宙宝石”油轮开始向国际储运公司原油罐区卸油，卸油作业在两条输油管道同时进行。20时左右，祥诚公司和辉盛达公司作业人员开始通过原油罐区内一条输油管道（内径0.9米）上的排空阀，向输油管道中注入脱硫剂。7月16日13时左右，油轮暂停卸油作业，但注入脱硫剂的作业没有停止。18时左右，在注入了88立方米脱硫剂后，现场作业人员加水对脱硫剂管路和泵进行冲洗。18时8分左右，靠近脱硫剂注入部位的输油管道突然发生爆炸，引发火灾，造成部分输油管道、附近储罐阀门、输油泵房和电力系统损坏和大量原油泄漏。事故导致储罐阀门无法及时关闭，火灾不断扩大。原油顺地下管沟流淌，形成地面流淌火，火势蔓延。事故造成103号罐和周边泵房及港区主要输油管道严重损坏，部分原油流入附近海域。安监总局、公安部关于“7·16”输油管道爆炸火灾事故情况的通报46管目标四、事故原因初步分析：经初步分析，此次事故原因是：在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，周边海域受到污染，社会影响重大，教训极为深刻。安监总局、公安部关于“7·16”输油管道爆炸火灾事故情况的通报47管目标五、事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有