贵院医疗安全管理対策自己点検目...

●医療安全管理対策自主管理票●平成２１年度版Ver1.0施設名：自主ﾁｪｯｸ1☆☆2☆3☆　☆45☆6☆7☆8☆9これは貴院の医療安全管理対策についての自己点検を目的としたチェックシートです。項目によっては、貴施設に適さない内容も含まれている可能性はありますが、各項目の内容を十分に検討していただき、適切な安全管理対策にお役立てください。　立入検査当日までに施設側で自己点検・自己記入をお願いします。（適なら［○］、不適なら［×］、貴院に関係のない項目は斜線を記入してください。）　項目の中で、法令に定められている項目には番号の横に”☆”をつけております。点検者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職種　　　点検日：　　　　年　　　　月　　　　日①安全管理に関する基本的な考え方②医療に係る安全管理のための委員会その他の院内の組織に関する基本的事項③医療に係る安全管理のための従業者に対する研修に関する基本方針④院内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針⑤医療事故等発生時の対応に関する基本方針⑥医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針（患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針を含む。）⑦患者からの相談への対応に関する基本方針⑧その他医療安全の推進のために必要な基本方針当該指針を従業者に周知し、個々の従業者の安全に対する意識を高めている。・医療に係る安全管理のための委員会（安全管理委員会）について次の基準を満たす安全管理委員会を設置している。点　　　検　　　項　　　目■医療の安全管理のための体制の確保・医療に係る安全管理のための指針について次の事項を文書化した指針（いわゆる医療安全管理マニュアル）を作成している。研修を介して、医療に係る安全管理のための基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を行っている。研修は、個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上を図る内容となっている。研修の実施内容（開催日時、出席者、研修項目等）については記録している。「医療安全推進週間」を職員の啓発の機会として活用している。①安全管理委員会の管理及び運営に関する規程が定められていること。②重要な検討内容について、患者の対応状況を含め管理者へ報告すること。③重大な問題が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに従業者への周知を図ること。④安全管理委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行うこと。⑤月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催すること。⑥医師、看護師、薬剤師等各部門の安全管理のための責任者等で構成されている。安全管理委員会の会議録が作成・保存されている。・医療に係る安全管理のための職員研修について院内全体に共通する安全管理に関する内容について、研修を年２回程度定期的に開催している。　◎今年度の院内研修の時期とテーマ　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・医療事故等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策について1/1010☆11☆1213☆151617☆18☆19☆20212223242526☆☆272829☆14些細なことでも報告され、できるだけ多くの事例を収集している。◎１年間（前年度）のインシデント（ヒヤリ・ハット）報告件数：　　　　　　件◎１年間（前年度）のアクシデント報告件数：　　　　　　　件医療事故及びインシデント（ヒヤリ･ハット）事例の報告制度が導入されており、報告ルートが明確化され、事例発生後速やかになされている。報告すべき医療事故・インシデント（ヒヤリ・ハット）事例の内容や書式を定めている。インシデント（ヒヤリ・ハット）事例などで当事者の懲罰を前提としない等、報告しやすい環境がつくられている。個人のプライバシーが守られるなど報告書の保管方法が考慮されている。重大な事故が発生した場合、速やかに管理者に報告が伝わる体制が整っている。事故の場合にあっての報告は、診療録や看護記録等に基づき作成することとしている。医師、看護師、薬剤師、事務職など全職員に報告を義務づけている。医療安全管理委員会では医療事故やインシデント（ヒヤリ･ハット）事例の分析・評価がおこなわれ、改善計画が立てられている。医療事故（院内感染を含む。）が原因で患者が死亡するなど重大な事態が発生した場合、警察署や保健所、関係行政機関への報告を速やかに、また適切に行う体制がとられている。・リスクマネージャーの配置についてリスクマネージャーを各部門ごとに選任・配置している。リスクマネージャーは専門的教育・訓練をうけている。あるいは事故防止対策の経験がある。・医療事故発生時の対応について医療事故が起こったときに適切な緊急処置をとる体制が準備されている。また報告と指示が円滑に行われる連絡体制が組まれている。自院で対処できない場合、転送先が確保されている。患者・家族への説明は可能な限り早期に、かつ適切にできる体制がとられている。安全管理者が行なうべき業務が確立され、明確になっている。安全管理者としての資質向上のための研修に参加している。・医療の安全管理部門について（特定機能病院・臨床研修病院）安全管理者及びその他必要な職員で構成され、安全管理委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に当該病院内の安全管理を担う部門であって、次に掲げる業務を行う「安全管理部門」を設置している。リスクマネージャーはインシデント（ヒヤリ･ハット）・医療事故事例の報告を当事者から受け、また委員会へ報告している。・医療安全管理者について（特定機能病院・臨床研修病院）次の基準を満たす「医療安全管理者」を配置している。①医師、歯科医師、薬剤師または看護師のうち、いずれかの資格を有している。②医療安全に関する必要な知識を有していること。③当該病院の医療安全に関する管理を行う部門に所属していること。④当該病院の医療に係る安全管理のための委員会の構成員に含まれていること。⑤医療安全対策の推進に関する業務に専ら従事していること（特定機能病院のみ）。2/10☆30☆☆31☆32☆333435363738394041424344454647苦情や相談は、当該医療機関の安全対策等の見直しに活用されるものであること。・その他病院の管理者は、県及び保健所が設置する医療安全支援センターが行う助言に対し、適切な措置を講じるよう努めること。医療機関における内部評価だけではなく、財団法人日本医療機能評価機構などの外部評価を活用している。①「安全管理委員会」で用いられる資料及び議事録の作成及び保存、その他安全管理委員会の庶務に関すること。②事故等に関する診療録や看護記録等への記載が正確かつ十分になされていることの確認を行うとともに、必要な指導を行なうこと。③患者や家族への説明など事故発生時の対応状況について確認を行うとともに、必要な指導を行なうこと。④事故等の原因究明が適切に実施されていることを確認するとともに、必要な指導を行うこと。⑤医療安全に係る連絡調整に関すること。⑥その他医療安全対策の推進に関すること。・患者からの相談に適切に応じる体制の確保（特定機能病院・臨床研修病院）当該病院内に、次に掲げる基準を満たす「患者相談窓口」を設置している①患者横断窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者及びその責任者、対応時間等について、患者等に明示されていること。②患者相談窓口の活動に関し、相談に対応する職員、相談後の取扱、相談情報の秘密保護、管理者への報告等に関する規約が整備されていること。③相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮がなされていること。重度の疲労を招きかねない勤務シフトを避けるよう配慮している。長時間勤務においては、休息時間を確保している。・標準化の推進について　　各種医療行為について、可能なものは作業手順を統一化し、医療従事者に徹底を図っている。■医療機関における安全管理のためのポイント・安全対策のための人員の活用についてリスクの高い部署、リスクの高い時間帯、職員の能力等を把握し、必要な人員配置を考えている。新人や部署異動直後の職員に対して、指導・監督に留意している。病室、廊下、トイレなどは事故の起こりにくいバリアフリーの構造になっている。廊下に、患者の通行の妨げとなるような車椅子、ストレッチャー等を常置していない。移動のためのマニュアル（手順書）が整備されている。ベッドの高さは調節可能である。院内で使用される物品は採用、保管、配置等の統一化を図っている。諸記録様式については院内で統一されている。・療養環境の整備（転倒・転落対策）について　患者の状態によって適切な転倒・転落防止の対策がとられている。ベッド柵は効果的に活用されている。照明は十分明るく、障害物が見えやすくなっている。■医薬品に係る安全管理のための体制の確保・医薬品の安全使用のための責任者について3/1048☆49☆50☆☆51☆52☆☆53☆☆54☆55☆56☆57☆「医薬品安全管理責任者」を配置している。（管理者との兼務は不可）医薬品に関する十分な知識を有する常勤職員であり、医師、歯科医師、薬剤師、看護師のいずれかの資格を有している。管理者の指示の下に、次の業務を行うこととしている。①医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成②従事者に対する医薬品の安全使用のための研修の実施③医薬品の業務手順書に基づく業務の実施④医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施・医薬品の安全使用のための業務に関する手順書について医薬品業務手順書は、医薬品の取扱いに係る手順を文書化したもので、施設の規模や特徴に応じて、次の事項を含む内容となっている。①医薬品の採用・購入に関する事項②医薬品の管理に関する事項（医薬品の保管場所、管理方法など）③患者に対する医薬品の投薬指示から調剤に関する事項（患者情報の収集、処方せんの記載方法、調剤方法、処方せんや調剤薬の鑑査方法など）④患者に対する与薬や服薬指導に関する事項⑤医薬品の安全使用に係る情報の取扱い（収集、提供等）に関する事項⑥他施設（病院、薬局等）との連携に関する事項作成又は変更（必要に応じて行う見直し）は、安全管理委員会において協議した上で行うこと。医薬品安全管理責任者は、上記④で得られた情報のうち必要なものは医薬品を取り扱う従業者に迅速かつ確実に周知徹底を図っている。・従事者に対する医薬品の安全使用のための研修について修の内容については、次の事項を中心に必要に応じて行うこととしている。（他の医療安全に係る研修と併せて実施しても可）①医薬品の有効性・安全性に関する情報、使用方法に関する事項②医薬品の安全使用のための業務に関する手順書に関する事項③医薬品による副作用等が発生した場合の対応（施設内での報告、行政機関への報告等）に関する事項・薬剤の管理、配薬、投与について処方せんを患者に交付する時は、以下の必要事項を記載している。①患者の氏名・年齢②薬名、分量、用法、用量③発行の年月日④使用期間⑤病院の名称及び所在地⑥医師の記名押印又は署名・医薬品業務手順書に基づく業務について医薬品安全管理責任者は、従業者の業務がこの手順書に基づき行われているか定期的に確認し、確認内容を記録している。・医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策について医薬品安全管理者は、医薬品の添付文書の情報のほか、医薬品製造販売業者、行政機関、学術誌等からの情報を広く収集し、管理するとともに、得られた情報のうち必要なものは当該情報に係る医薬品を取り扱う従業者に迅速かつ確実に周知徹底を図ること。また、情報収集等に当たっては、薬事法に留意すること。4/1058☆