高速公路建设项目安全生产管理标准化用表

安全生产管理标准化用表__________________高速公路A1收文登记表单位名称：序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注__________________高速公路A2发文登记表单位名称：序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注_______________高速公路A3行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称：填表日期：序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径填表人：_______________高速公路A4安全生产责任制汇总表单位名称：填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注1主要负责人制定□上墙□项目经理制定□上墙□副经理（分管生产）制定□上墙□副经理（分管生产）制定□上墙□总工制定□上墙□···制定□上墙□2安全部制定□上墙□安全部制定□上墙□安全部部长制定□上墙□安全员制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□···（部门）制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□···（班组）制定□上墙□班组长制定□上墙□工种1制定□上墙□工种2制定□上墙□···制定□上墙□···制定□上墙□制定□上墙□注：根据各个单位机构设置情况进行填写。审核：填表人：__________________高速公路A5安全生产责任书汇总表单位名称：填表日期：序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要负责人是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□（各部门）（负责人）是□否□（管理人员）是□否□是□否□是□否□是□否□···是□否□是□否□是□否□是□否□（班组）班组长是□否□工种1是□否□工种2是□否□···是□否□是□否□审核：填表人：__________________高速公路A6-1安全（）会议记录表单位名称：会议名称：会议时间会议地点主持人（签字）记录人（签字）会议议题：会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。__________________高速公路A6-2安全（）会议签到表会议名称：时间：序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/工种1202213224235246257268279281029113012311332143315341635173618371938__________________高速公路A7施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位：项目合同金额：施工单位：安全费用金额：序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注12345678910111213141516合计__________________高速公路A8安全教育培训汇总表单位名称：序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注36__________________高速公路A9安全教育培训计划表单位名称：计划培训日期受培训部门计划参加人员培训主题备注__________________高速公路A10-1安全教育培训记录表单位名称：培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容：（不够可转页）注：附安全教育培训影像资料。填表人：__________________高速公路A10-2安全教育培训签到表安全教育培训主题：日期：序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位1202213224235246257268279281029113012311332143315341635173618371938A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候□□工程分类及等级、建设类型□□□□□□工程名称及所在地事故发生部位及作业环节□□□□事故类别□□工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：年月日时分41A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日42A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201年月日43__________________高速公路A13安全技术交底情况汇总表单位名称：序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注44__________________高速公路A14-1安全技术交底记录表交底单位名称：接受交底单位名称：交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位：安全交底具体内容：接受交底单位负责人不够可填写签到表所有接受交底人员：（可另附签到表）45__________________高速公路A14-2安全技术交底签到表交底单位名称：交底单位名称交底内容：交底日期：序号姓名部门/班组职务/工种序号姓名部门/班组职务/工种46__________________高速公路A15（）安全检查记录表单位名称：编号：检查负责人参检人员检查区域/桩号检查时间检查内容存在的问题或安全隐患对安全隐患采取的措施受检查单位签字（签章）日期对安全隐患采取措施的验收验收人验收时间注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。47__________________高速公路A16-1安全隐患整改通知单单位名称：编号：安全隐患里程桩号通知日期安全隐患情况描述（可附影像资料）领导签批（签章）安全人员（签字）整改要求整改责任人（签名）整改期限验收意见验收人（签名）日期注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。48__________________高速公路A16-2安全隐患整改回复单单位名称：整改通知单编号：整改部位/桩号整改时间安全隐患形成原因分析采取的安全措施（无法清楚描述的，可另附影像资料）整改验收意见验收负责人（签章）日期注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。__________________高速公路A17安全隐患登记表单位名称：合同段号：序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改情况验收人备注整改通知书编号整改期限落实情况4950__________________高速公路A18安全生产奖惩记录汇总表单位名称：序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚单位/部门/人员/奖/罚金额备注51__________________高速公路A21消防设施设备使用登记表单位名称：序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注__________________高速公路A22消防设施设备及防火部位巡查记录表单位名称；序号巡查日期巡查部位（防火设施及防火部位）消防设备设施是否到位消防设备设施是否良好巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人54__________________高速公路A23安全操作规程汇总表单位名称：序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注普通机械设备特种设备一般工种特种作业人员危险作业环境关键工序注：表后附安全操作规程。55__________________高速公路A24专项施工方案审查论证登记汇总表单位名称：序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注审批表编号监理审查专家论证总监审批情况56__________________高速公路A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称：序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备注5758__________________高速公路A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表单位名称：序号评估对象里程桩号总体风险评估结果专项风险评估结果评估等级监理单位审批情况是否上报建设单位备注填表人：注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。59__________________高速公路A27劳动防护用品采购记录表单位名称：序号名称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备注生产许可证产品合格证安全鉴定证注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“√”或“×”。__________________高速公路A28劳动防护用品发放记录表单位名称：序号名称发放日期数量部门/班组领用人备注注：本表同样适用于施工一线从业人员。60__________________高速公路A29应急救援预案汇总表单位名称：序号预案类型应急救援预案名称单位负责人签批情况实施日期上级部门审查情况是否上报相关部门备案备注注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。61__________________高速公路A30应急行动记录表单位名称：行动名称总指挥行动时间行动地点牵头部门参与部门和单位行动类别□事故发生□桌面演练□实战演练□单项演练□综合演练物资配备和人员配置情况行动过程描述填表人：62__________________高速公路A31应急物资清单单位名称：序号物资类别名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注工程机械工具器材常用急救药品、物品消防设施设备应急抢险个人防护用品63__________________高速公路A32安全管理人员履职能力考核表单位名称：考核时间：姓名性别职务照片身份证号职称学历毕业时间毕（肄、结）业院校所学专业工作简历参建工程及安全生产管理业绩本单位考核意见（单位盖章）年月日上级监管单位考核意见（单位盖章）年月日=6465__________________高速公路A33安全影像资料记录表内容记录人日期地点备注（照片资料）内容记录人日期地点备注（照片资料）注：本图表用于A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用66__________________高速公路B1安全生产费用使用审批表施工单位：监理单位：编号：合同号-期号结算申报致__________________高速公路建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第期安全生产费用使用报表，本次申报审批金额共计元（大写：）。一式份，请予以审核。项目经理：（签章）日期：驻地办安全监理工程师：签字：日期：驻地监理工程师：签字：日期：分指挥部总监代表：签字：日期：分指挥