放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表申请项目放射诊疗的具体项目名称申请单位与《医疗机构执业许可证》一致(盖章)申请日期应与申报日期相近中华人民共和国卫生部制申请编号(地区简称)(年度)第号填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称同封面一致负责人××法定代表人或负责人姓名地址详细地址（不得简写）邮编××××联系人××××电话××××传真××××机构总人数××××放射工作人员数××××申请许可项目（请在申请许可项目后的“□”内打“√”）放射治疗□立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料（请在资料后的“□”内打“√”1放射诊疗许可申请表（一式两份）；2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3、放射诊疗工作人员一览表（按所申请类别分开）及其专业技术职务任职资格证书（复印件）；4、放射诊疗设备清单；5、属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；6、《辐射安全许可证》（复印件）；7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）;8、《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。申请单位法定代表人：签字申请单位：与《医疗机构执业许可证》一致年月日年月日按填表说明如实填写下列表格射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所同位素含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期窗口意见受理人：负责人：年月日现场科室意见经办人：负责人：年月日卫生监督部门意见负责人：（单位公章）年月日卫生行政部门审查意见负责人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：证字()第号放射工作人员证申请表单位名称：序号姓名性别出生日期年龄所从事放射源或射线装置的科室种类岗位经审查以上人员符合从事放射工作所需之条件，拟聘用从事放射工作。申报单位负责人签字盖章：