尿崩症诊治指南

尿崩症诊治指南讲授人：高卫珍•一、概述•尿崩症(DI)是指精氨酸加压素（AVP）又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏（称中枢性尿崩症），或者肾脏对AVP不敏感（肾性尿崩症），致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿为特征的一组综合征。尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男女比例为2：1。本文着重介绍中枢性尿崩症。•二、病因•中枢性尿崩症是由于多种原因影响了AVP的合成、转运、贮存及释放所致，可分为继发性和特发性。继发性尿崩症：约50%的患者为下丘脑神经垂体及附近部位的肿瘤引起，如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤等。10%由头部创伤所致。此外，少数中枢性尿崩症由脑部感染性疾病（脑膜炎、结核、梅毒）或其他肉芽肿病变、血管病变引起。•垂体柄断离（如头部外伤）可引起三相性尿崩症，即急性期（1-3天）尿量明显增加，尿渗透压下降；第二阶段（4-5天）尿量迅速减少，尿渗透压上升及血钠降低（与后叶垂体轴素溶解释放过多ADH有关）；第三阶段为永久性尿崩症。•少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传，此外，还有常染色体隐性遗传性、X连锁隐性遗传性尿崩症。Wolfram综合征由WFS1基因突变引起，可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋，为常染色体隐性遗传，但极为罕见。•特发性尿崩症：••约占30%，临床找不到任何病因。近年有报告患者血中存在下丘•脑室旁核神经核团抗体，即针对AVP合成细胞的自身抗体，并常•伴有肾上腺、性腺、胃壁细胞的自身抗体。•临床表现根据AVP缺乏的程度，可分为完全性尿崩症和部分性尿崩症。尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确。24小时尿量可多达5-10L，一般不超过18L。尿比重常在1.005以下，尿渗透压常为50-200mOsm/kgH20,尿色淡如清水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅为2.5-5L，如限制隐身饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290-600mOsm/kgH20,称为部分性尿崩症。•由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，兴奋下丘脑口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，喜冷饮。如有足够的水分供应，患者一般健康可不受影响。•但当病变累及口渴中枢时，口渴感丧失，或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因，患者处于意识不清状态，如不及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清钠浓度明显升高，出现高钠血症，表现为极度软弱、发热、精神症状、谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症。•当尿崩症合并腺垂体功能不全时，尿崩症症状反而会减轻糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。长期多尿可导致膀胱容量增大，因此排尿次数相应有所减少。•继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征。•4、实验室检查•(1)尿液检查：尿比重通常在1.001～1.005，相应的尿渗透压为50～200mOsm/L•（正常值为600-800mOsm/L），明显低于血浆渗透压。若限制摄水，尿比重可上升达1.010，尿渗透压可上升达300mOsm/L。••(2)血浆精氨酸加压素测定(正常人血浆AVP（随意饮水）为2.3～7.4pmol/L)，禁水后可明显升高。•但本病患者则不能达正常水平，禁水后也不增加或增加不多。(3)禁水加压素试验：是最常用的有助于诊断垂体性尿崩症的功能试验。比较禁水前后与应用血管加压素前后的尿渗透压变化。•方法：禁水前测体重、血压、脉率、尿量、尿比重、尿渗透压、血渗透压。•禁水时间视患者多尿程度而定，一般从夜间开始（重症患者也可白天进行），禁水6-16小时不等，禁水期间每2小时排尿1次，测尿量、尿比重或尿渗透压，当尿渗透压达高峰平顶，即连续两次尿渗透压《30mOsm/kgH2o,持续两次不再上升为止。抽血测血浆渗透压，然后立即皮下注射抗利尿激素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压。••正常人或精神性烦渴者，禁水后尿量减少，尿比重、尿渗透压升高，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mOsm/kgH2o，不出现明显明显失水。故血压、体重常无明显变化，血浆渗透压也不会超过300mmol/L，注射抗利尿激素后尿量不会继续减少，尿比重、尿渗透压不再继续增加。•尿崩症禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压常不超过血浆渗透压，体重和血压明显下降。注射抗利尿激素（AVP）后，尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加9%以上。AVP缺乏程度越重，增加的百分比越多，完全性尿崩症者，注射加压素后尿渗透压增加50%以上。•肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。•注意：如患者在禁水过程中发生严重脱水，体重下降超过3%或血压明显下降，应立即停止实验，让患者饮水。•（4）、中枢性尿崩症的病因诊断•尿崩症诊断明确后，必须尽可能明确病因。应进行视野检查、蝶鞍CT或MRI等检查以明确有无垂体或附近的病变。•磁共振成像：高分辨率MRI•可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变：•(1)垂体容积小；•(2)垂体柄增粗；•(3)垂体柄中断；•(4)垂体饱满上缘轻凸；•(5)神经垂体高信号消失。其中神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下、后叶•ADH分泌颗粒减少有关，是中枢性尿崩症的MRI特征。（5）、针对X染色体上肾性尿崩症基因的基因探针可用于遗传性肾性尿崩症母亲妊娠后期的产前诊断，有96%的可靠性。•三、诊断依据•1、原发性者可有家族史。继发性者多见于头颅创伤、下丘脑－垂体手术、肿瘤、感染（脑炎、脑膜炎、鼻咽部感染）、血管病变、血液病。•2、多尿（尿量超过3L/d），烦渴，多饮。皮肤干燥，唾液、汗液减少，便秘，消瘦，困倦无力。•3、尿比重小于1.005，尿渗透压为50～200mOsm/kgH2O，明显低于血浆渗•透压，血浆渗透压可高于300mmol/L。•4、禁水加压素试验阳性。•5、血清抗利尿激素水平低下。•6、鞍区磁共振检查：有助于该区域器质性病变的诊断和鉴别诊断。•7、除外低渗性肾原性多尿病（原发性：肾性尿崩症、先天性肾小管病变；•继发性：慢性肾功能减退、肾盂肾炎、缺钾、高钙血症），精神性烦渴多饮症，•高渗性多尿症（糖尿病，高蛋白饮食、慢性肾上腺皮质功能减退症）。•四、治疗原则与方法•1、病因治疗：针对不同病因积极治疗相关疾病，以改善继发的尿崩症病情。•2、激素替代治疗：轻度尿崩症患者仅需多饮水，如长期多尿，每天尿量大于4000ml时因可能造成肾脏损害而致肾性尿崩症而需要补充ADH制剂治疗。(1)、去氨加压素（1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素，DDAVP）为人工合成的加压素类似物。其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药物。•1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP），系首选药物。去氨加压素制剂的用法：①比较常用的DDAVP的口服制剂，商品名为弥凝，每次0.1-0.4mg，每日2-3次。其安全性较好，由于每个人对DDAVP反应性不一样，剂量应个体化，部分病例应用DDAVP后因过分水负荷，可出现水中毒。因此，建议每日剂量应分2-3次给予，切忌每天给一次大剂量。且应从小剂量开始应用。•②鼻腔喷雾吸入，每日2次，每次10-20ug（儿童患者每次5ug，每日1次）•③肌内注射制剂每毫升含4ug，每日1-2次，每次1-4ug.•（2）.鞣酸加压素注射液：5U/ml,首次0.1-0.2ml肌内注射，以后观察逐日尿量。一般注射0.2-0.5ml，效果可维持3-4天，具体剂量因人而异。长期应用2年左右因产生抗体而减效。慎防用量过大引起水中毒。•（3）.垂体后叶素水剂：作用仅能维持3-6小时，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损•伤或手术时出现的尿崩症，每次5-10U，皮下注射。•3、其他抗利尿药物•（1）.氢氯噻嗪：每次25mg,每日2-3次，可使尿量减少一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管的原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效。•（2）.氯磺丙脲：刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用。服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，每日剂量不超过0.2g，早晨1次口服。本药可引起严重的低血糖，也可引起水中毒，应加以注意。•（3）.卡马西平：能刺激AVP分泌，使尿量减少，每次0.2g,每日2-3次，其作用不及氯磺丙脲。••预后：•预后取决于基本病因，轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复，颅内肿瘤或全身性疾病所致者预后不良。特发性尿崩症常属永久性，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响不大。•••谢谢聆听！