急性肾损伤(AKI)的定义

急性肾损伤（AKI）的定义1.定义及分期（1）符合下列情形之一者即可定义为AKI（未分级）：①在48h内血清肌酐（SCr）上升身0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；②已知或假定肾功能损害发生在7d之内，SCr上升至基础值的1.5倍；③尿量0.5ml/（kg·h），持续6h。（2）AKI分期标准见表1（未分级）。（3）任何时候都应尽可能明确AKI的病因（未分级）。2.AKI风险分级（1）推荐根据暴露因素及易感因素对AKI风险进行分级（1B）。（2）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低AKI风险（未分级）。（3）检测AKI高危患者的SCr及尿量发现AKI（未分级）。表1AKI分期标准（4）根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。3.AKI病情评估（1）快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。（2）按照AKI分期标准，根据SCr和尿量对AKI进行严重程度分期（未分级）。（3）根据AKI的分期及病因（图1）管理AKI患者（未分级）。（4）AKI3月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。①若患者进展至CKD，应按照KDOQICKD指南进行管理（未分级）。②若患者未进展至CKD，应评估其发生CKD的风险，并按照KDOQICKD指南进行管理（未分级）。图1AKI不同分期患者的管理阴影表示优先等级；固定阴影：适用于所有分期；渐变阴影：随着密度增加优先级别升高AKI的预防与治疗1.休克患者的补液建议（1）非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容（2B）。（2）合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药（1C）。（3）围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）。2.危重症患身的营养管理（1）危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110-149mg/dl（6.1-8.3mmol/L）（2C）。（2）任意分期的AKI患者，建议热卡摄人20-30Kcal/（kg.d）（2C）。（3）不建议为预防或延迟肾脏替代治疗（RRT）而限制蛋白的摄入（2D）。（4）无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄人量为0.8-1.0g/（kg·d）（2D）；需要RRT的患者为1.0-1.5g/（kg·d）（2D）；行连续性肾脏替代治疗（CRRT）且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄人量为1.7g/（kg·d）（2D）。（5）建议AKI患者优先选择肠内营养（2C）。3.利尿剂使用（1）不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）。（2）除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）。4.AKI预防（1）不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）。（2）不建议非诺多泮预防或治疗AKI（2C）。（3）不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）。（4）不推荐用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI（1B）。（5）严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗（2B）。5.AKI抗生素使用（1）不建议氨基糖苷类药物治疗感染，除非无其他更合适的、低肾毒性替代药物（2A）。（2）肾功能正常且稳定的患者，使用氨基糖苷类药时建议每天单次给药，而非按治疗方案每天多次给药（2B）。（3）每天多次给药24h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（1A）。（4）每天单次给药48h时，建议监测氨基糖苷类药血药浓度（2C）。（5）建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药（如呼吸道气雾剂，缓释颗粒），不建议静脉使用（2B）。（6）建议使用两性霉素B脂质体，而非普通两性霉素B（2A）。（7）在同等疗效的前提下，推荐唑类抗真菌药和/（或）棘白菌素类药，治疗系统性真菌病和寄生虫感染，而非普通两性霉素B（1A）。6.其他预防走议（1）不建议为减少围手术期AKI的发生或RRT，而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术（2C）。（2）不建议低血压的危重症患者采用N-乙酰半胱氨酸预防AKI（2D）。（3）不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后AKI（1A）。对比剂相关AKI（CI-AKI）1.相关定义（1）CI-AKI的定义和分期参照之前的推荐意见（未分级）。注：使用对比剂后出现肾功能变化的患者，除评估CI-AKI外还应考虑其他原因引起的AKI（未分级）。2.风险评诂及预防（1）造影前应评估患者发生CI-AKI的风险，尤其使用含碘对比剂（静脉或动脉）的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤（未分级）。（2）CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术（未分级）。（3）CI-AKI高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量（未分级）。（4）CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂（1B）。（5）CI-AKI高风险患者，建议静脉使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非口服液体扩容（1A）。（6）CI-AKI高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容（1C）。（7）CI-AKI高风险患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容。（8）不建议使用茶碱预防CI-AKI（2C）。（9）不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI（1B）。（10）CI-AKI高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂（2C）。AKI治疗的肾脏替代治疗（RRT）1.治疗时机（1）存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）。（2）决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）。（3）患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）。（4）不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率（2B）。2.抗凝方案（1）需要RRT的AKI患者，应根据其潜在风险的评估及抗凝的获益决定抗凝治疗（图2）（未分级）。图2抗凝方案选取流程图肝素包括低分子肝素及普通肝素；CRRT：连续性肾脏替代治疗；RRT：肾脏替代治疗（2）如患者无出血风险和凝血功能受损，也未接受全身抗凝治疗，推荐RRT治疗期间使用抗凝剂（1B）。（3）无出血风险和凝血功能受损的患者，如未接受有效的全身抗凝治疗，建议按如下程序选择抗凝方式：①间断RRT：推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推荐其他抗凝药物（1C）。②连续性肾脏替代治疗（CRRT）：无枸橼酸盐禁忌证的患者建议用局部枸橼酸盐抗凝而不用肝素（2B）。③有枸橼酸盐抗凝禁忌证的患者行CRRT：建议普通或低分子肝素抗凝，不推荐其他抗凝药物（2C）。（4）有出血风险且未接受抗凝治疗的患者，建议在RRT期间给予以下抗凝措施：①建议无枸橼酸盐禁忌证患者局部使用枸橡酸盐抗凝，而非不抗凝（2C）。②建议出血高风险患者CRRT期间避免局部使用肝素（2C）（5）肝素相关血小板减少症（HIT）患者，须停用所有肝素制剂，推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素或磺达肝素），不推荐其他抗凝药物或不用抗凝药物（1A）。（6）无严重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期间建议使用阿加曲班，不建议使用其他凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（2C）。3.血管通路（1）建议AKI患者行RRT时采用无套囊的非隧道式透析导管，不建议用隧道式导管（2D）。（2）AKI患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）：①首先选择右侧颈内静脉；②其次选择股静脉；③第三选择左侧颈内静脉；④最后优先选择优势侧的锁骨下静脉。（3）推荐超声引导下行静脉血管穿刺（1A）。（4）在颈内静脉或锁骨下静脉导管置入后，推荐在首次使用导管前行胸片检查（1B）。（5）ICU中需行RRT的AKI患者，不建议在非隧道式静脉导管穿刺部位皮肤局部使用抗菌药物（2C）。（6）需行RRT的AKI患者，不建议使用抗生素帽预防非隧道静脉导管发生感染（2C）。（7）AKI患者行床边间隙性血液透析和CRRT时，建议使用生物相容性好的滤器膜（2C）。4.RRT方式的选择（1）AKI患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）。（2）血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议间断RRT（2B）。（3）合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议予CRRT，不建议间断RRT（2B）。5.透析液和置换液配方（1）AKI患者行RRT时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（2C）。（2）合并循环性休克的AKI患者行RRT时，推荐用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（1B）。（3）合并肝衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者行RRT时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱（2B）。（4）用于AKI患者的透析液和置换液，其细菌和内毒素含量至少应达美国医疗器械协会的标准（1B）。6.治疗剂量设定（1）在每次RRT前应制订RRT的剂量（未分级）。推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方（1B）。（2）RRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标（未分级）。（3）AKI患者间断或长期行RRT时，推荐每周尿素清除指数（Kt/V）值为3.9（1A）（4）AKI患者行CRRT，推荐超滤量为20-25ml/（kg·h）（1A）。通常应预设更高的超滤量（未分级）。文章摘自《肾脏病与透析肾移植杂志》2013年2月第22卷第1期