留置尿管注意事项遇到的常见问题及处理办法(精)

留置尿管注意事项遇到的常见问题及处理办法山西煤炭中心医院泌尿外科•气囊导尿管由于操作简单，不用外固定，患者可以自由活动，容易会阴部清洁，易被患者和医生接受，因此广泛应用于临床。但由于非泌尿外科专业医护人员对气囊尿管特殊结构及性能不了解，在插管，留置尿管期间的管理及拔管的方法不正确，对可能出现的问题了解不够，增加了患者的痛苦，因此有必要重新学习气囊导尿管的应用及常遇到的问题处理办法。基本知识•中国成人男性尿道长度18-20厘米。女性尿道长度4-5厘米•一般国产尿管长度40-45厘米，尿管前端气囊及侧孔占据约5厘米，尿管末端连接部及注水阀5厘米，因此尿管的可利用长度为30-35厘米•普通16-20号双腔尿管气囊容量一般为30毫升（也有特殊的3-150毫升都有，尿管末端都有标记）•尿管气囊初次注入液体10毫升，气囊的形状并不是均匀的球型，尿管末端偏于一侧，有不能引流出尿液的可能•尿管内径16-18号尿管一般为1-2毫米，气囊管道内径0.1-0.2个毫米留置尿管•了解患者有无尿道外口狭窄，男性尿道外伤史，阴茎悬垂部尿道的大致长度，有无包皮过长，包茎，前列腺大小。•患者要充分放松，室内温度适宜•尿道麻醉及润滑时要达到尿道膜部，麻药注入2-3分生效后再操作，润滑剂的量要足够，能否缓解疼痛是留置尿管成功与否的关键，丁卡因胶浆的麻醉效果要好于利多卡因胶浆•臀部适当抬高，减少后尿道的角度•插入尿管时遇有阻力轻轻上下提插以改变插入方向•严重尿潴留导尿失败，先用一次性尿管，金属导尿管或膀胱穿刺导出部分尿液再试留置尿管•在尿管插入致后尿道受阻时可经尿管再注入润滑剂边注入边插入•当有尿液流出再插入5-7厘米，前列腺增大者可达8厘米以上，再注气囊，然后轻轻向外牵拉•注气囊时注水20毫升，再放出10毫升，防止尿管末端偏斜（形成偏心型气囊），一定要标记气囊注水毫升数，切记注气囊时不要带针头，切忌用葡萄糖液注尿管气囊，气囊内不要混入气体，可引起气囊在膀胱内漂浮影响尿液引流，尿管气囊不要超过尿管标记的容量，易引起气囊部尿管变细，或引起尿管气囊破裂纯硅三腔尿管留置尿管•导尿成功后必须将过长的包皮复位，不然的话可能引起包皮崁顿•第一次放尿最好不超过500毫升，而且速度要慢•普通导尿失败可先行尿道扩张或用带金属芯尿管操作（没经过专业培训的不要使用该项操作）留置尿管期间的管理•每3-7天更换一次尿袋，更换尿袋时尿管远端要消毒，间隔时间根据饮水量及尿袋清洁程度可以减少或适当延长•尿道外口护理：每天擦拭尿道外口2-3次，同时观察尿液颜色，尿量，尿道口外的尿管长度，尿管及尿袋引流管有无打折扭曲，有无从尿道外口溢尿•保持尿袋不要高于膀胱，防止尿液逆流到膀胱，有条件的尿袋最好有抗反流装置，不要过分牵拉尿管留置尿管期间的管理•尿管要定时夹闭，间隔时间根据饮水量，原则上感觉有尿意前放尿，一般2-3小时放尿一次，肾功不好的或预期留置尿管时间较短的（两周以内）或严重尿路感染的及血尿明显的可不夹闭•多饮水，保持每天尿量2000毫升以上，尿液颜色要微黄透明•留置尿管期间没有明显感染的证据不要应用抗菌素留置尿管期间的管理•活动时保持尿管无张力，防止用力牵拉损伤尿道，对躁动及行为不能自制的患者，坚决防止强行将尿管拔出•可定时用手挤压尿管（尿管与尿袋连接处膨大部位），有利于小的血块及固体物质排出•非特殊情况下不要膀胱冲洗，以增加感染的机会，但尿管阻塞，大量血尿及尿液混浊，脓尿除外，必须冲洗时也要密闭式冲洗，开放式冲洗时要高度无菌操作（仅适用于排除血块及尿管阻塞时的操作）•尿管的留置时间：原则上时间越短越好，必须留置的一般2-3周更换一次尿管，但要根据患者饮水量，可适当延长或减少留置尿管的间隔时间尿管阻塞的原因•尿管的管腔被固体物质阻塞，包括血块，结石，尿液感染后的沉渣絮状物质阻塞•还有人为的阻塞•尿管位置的改变，包括尿管部分脱出，膀胱内位置的改变，尿管气囊嵌顿于前列腺部尿道•尿管气囊过度注入液体使尿管气囊部尿管变细•尿管的老化使管腔阻塞•尿袋及管道扭曲，折叠尿管阻塞的处理•挤压一下尿管与尿袋连接处膨大部分，一些小的血块，结石及絮状物可以排出•膀胱冲洗，最好密闭式冲洗，开放式冲洗要高度无菌操作•检查尿道口外尿管长度，如脱出更换尿管，如考虑尿管位置改变，气囊液体重新注入，尿管有无折叠，扭曲•尿管气囊注入液体必须标记或记录，或者你们疗区规定所有尿管气囊注入液体毫升数，特殊情况再标记尿管阻塞的处理•在能充分引流尿液及防脱落的前提下尿管气囊注水要适当，一般10-15毫升为宜，太小易脱落和气囊易嵌顿于前列腺部尿道，且不能有效封闭尿道内口，太大易刺激三角区引起尿路刺激症状，还可使气囊部尿管变细影响尿液引流•更换尿管尿道外口溢尿的原因及处理•尿管阻塞（处理方法同上）•尿管位置不当（处理方法同上）•膀胱痉挛（膀胱区热敷，解痉药物，优必达，控制感染，减少三角区的损伤，处理膀胱结石）•小膀胱其容量小于50毫升（定期夹闭尿管恢复膀胱功）•老年患者尿道括约肌功能降低，尤其使老年女性盆底肌肉松弛，尿管又太细与尿道不能完全吻合（更换型号较粗的尿管），尿道括约肌功能降低突然增加腹压•便秘导致膀胱内压增高，膀胱逼尿肌收缩尿道外口溢尿的原因及处理•便秘导致膀胱内压增高，膀胱逼尿肌收缩•初次留置导尿的患者由于不适应，时常出现急迫排尿感，不时的用力排尿，这种现象2-3天即可消失（做好解释工作，适当用解痉药物）留置尿管期间血尿的原因及处理•泌尿系统疾病（治疗原发病同时，止血，出血量较大有血块的膀胱冲洗）•膀胱及尿道损伤（没有膀胱全层的损伤，出血量较大有血块的可膀胱冲洗，止血，尿道损伤冲洗同时牵拉尿管，尿道外口纱布固定压迫止血，此时尿管气囊注水30毫升）•减少对尿管的刺激，尿管的过分牵拉及剧烈活动都可引起血尿•一个小知识：血尿的血液浓度超过1%时肉眼可见尿液为红色或淡红色，暗红色为陈旧血尿，血尿的血液浓度超过3%出现小血块，因此处理血尿的关键不是止血而是血尿的病因处理膀胱痉挛•膀胱痉挛：膀胱阵发性痉挛性疼痛，有强烈的尿意和便意，一般持续数分钟，间隔几分钟至数小时不等。疼痛的程度也不尽相同，可以是仅有轻微的症状，也可以是难以忍受的痉挛性疼痛伴有有强烈的尿意和便意。可引起尿管周围溢尿，膀胱内出血，膀胱冲洗液反流。膀胱痉挛的原因•膀胱三角区及后尿道的损伤•膀胱及后尿道炎症•膀胱及后尿道的刺激比如尿管气囊注入液体过多，膀胱冲洗液过凉，尿管的反复牵拉•初次留置尿管的不适•膀胱结石的刺激•膀胱内血块的刺激膀胱痉挛的处理办法•留置尿管时要防止膀胱三角区及后尿道的损伤•控制膀胱的炎症，多饮水，适当应用抗菌素•处理膀胱内病变，结石，血块等•减少对膀胱三角区及后尿道的刺激，调整好尿管的位置，尿管气囊不能过大，一般10-15毫升为宜，太小气囊易偏斜或崁入后尿道，不要过分牵拉尿管•对初次留置尿管的病人做好解释工作，一般有2-3天的适应期•应用解痉药物，黄酮哌酯，654-2等•膀胱区热敷留置尿管期间尿路感染问题•留置尿管期间尿路感染占医院院内感染的第二位，留置尿管期间70%以上的尿路感染与尿管有关，留置尿管引起尿路感染的因素较多，归纳起来有一下几方面：留置尿管期间尿路感染的原因•尿管本身做为异物破坏尿道粘膜的免疫防御功能，尿管直径太粗破坏尿道粘膜血运，增加尿道粘膜的损伤程度，尿管材料：硅胶的刺激性较小，乳胶的刺激性较大•留置尿管的时间：留置尿管的时间越长感染机会越大，一般4天尿道粘膜就可检出病原体，2周50%出现尿路感染，4周100%出现尿路感染•操作上没完全按照无菌操作，留置尿管期间管理不到位，膀胱冲洗及更换尿袋过于频繁增加了感染机会，引流系统封闭不良留置尿管期间尿路感染的原因•超长使用广谱抗菌素增加了真菌感染的机会，增加了耐药菌株的产生•免疫功能低下，糖尿病病人，老年人及昏迷病人感染机会都会增加•液体入量不足，导致尿量减少起不到自然冲洗尿路的作用留置尿管期间尿路感染的预防•根据留置尿管期间尿路感染的原因做有针对性预防：•选择直径相宜的，硅胶尿管，在保证尿液引流充分的前提下，尿管越细越好，常用的一般F16号•尽量缩短留置尿管时间，如没必要应尽早拔除尿管，这是预防尿路感染的关键•更换尿袋及膀胱冲洗不要过于频繁，更换尿袋间隔普通一周二次（特殊情况除外）、抗反流每周一次，尿管远端一定要用0.5%碘伏消毒（用棉签消毒官腔内径）留置尿管期间尿路感染的预防•没必要尽量不要膀胱冲洗，必须冲洗时也要密闭式冲洗，间隔尽量一周以上，因出血需要长时间持续冲洗的用三腔尿管密闭式冲洗，多饮水达到自然冲洗的目的，不能进食的患者如无禁忌应增加每天的液体入量，保证尿量在2000毫升以上•操作上要严格无菌操作，尿管的管理要到位•规范使用抗菌素，增加患者营养提高免疫力，加强患者的心里辅导•慎用抗菌素尿管的拔出•必须先确认尿管气囊内液体毫升数，抽出的液体与预期毫升数相符•拔管切勿粗暴，应缓慢拔出•拔出尿管后必须确认尿管的完整，与患者或第三人共同确认•上一次留置尿管困难的或用器械辅助留置的需要继续留置尿管的最好及时更换尿管，否则再留置很困难•尿管气囊放液困难或不能完全排出，千万不能强行拔出尿管，还应管理好昏迷躁动及行为不能自制的老年患者尿管的拔出•已确认尿管气囊液体排净拔管仍困难的也不要强行拔管，可经尿管注入利多卡因胶浆，轻轻的小幅度的提插尿管，无阻力后拔出尿管（因气囊放液后有皱褶，且有尿液沉渣及小结石附着）•本次留置尿管超过三周的在放空气囊后，因气囊不能完全回缩气囊放液后有皱褶，且有尿液沉渣及小结石附着，可经气囊注水阀再注入0.4-0.5毫升液体使尿管远端气囊部圆滑，以减少尿道的损伤尿管气囊不能完全排空的处理•各种原因尿管注气囊的管腔阻塞均可导至尿管气囊不能完全排空，这时不能强行拔出尿管•用注射器少量向气囊内注水，千万不能多（总量不超过30毫升，防止气囊破裂有异物残留）再抽液•剪掉注水阀（尿管的Y型分叉出最细，又有角度最易阻塞）待其自然排空，也可分段剪段断尿管，但要注意防止尿管缩入膀胱内，可用止血钳夹住尿管）尿管气囊不能完全排空的处理•用输尿管导管芯疏通•耻骨上超声引导下气囊穿刺，刺破尿管气囊•尿管拔出后要检查尿管气囊的完整性，防止气囊破裂有异物残留（气囊碎片），如有残留可经膀胱镜取出•说明一点上述所说遇到的问题的处理办法，并不是某一方法绝对有效，应根据具体原因采取不同的办法•谢谢