市一院口腔科：颞颌关节紊乱综合征

颞颌关节紊乱综合征主讲人：张大帅概念：颞下颌紊乱综合征是口腔颌面部常见疾病之一。近年来国际上广为接受的应用的名称为颞下颌关节紊乱病（temporamandibulardisorders，TMD）。TMD并非指单一疾病，而是一类病因尚未完全清楚又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。好发于青壮年，以20～30岁患病率最高。一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛；下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音等三类症状可单独累及颞下颌关节或咀嚼肌群也可二者皆累及，但又不是指那些具有上述症状但病因清楚的疾病。TMD多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，但一般都有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。病因：颞下颌关节紊乱病的发病原因尚未完全阐明，多数学者根据实验和临床研究提出和本病发病有关的因素，且都认为该病是多因素发病，一般认为与以下因素有关。1、心理社会因素患者常有情绪焦急、易怒、精神紧张、容易激动以及失眠等精神症状，有的患者可以明显地存在精神情绪因素与发病之间的因果关系，在慢性迁延性的患者中，也可以发现精神因素对症状反复发作的影响。2、对TMD因素，包括干扰、牙尖早接触、、、多、第三磨牙。3、免疫因素免疫学研究表明关节软骨的主要成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都具有抗原性，由于关节软骨有基质包裹，从胚胎到成人都和血管系统隔绝，成为封闭抗原，不能被自身免疫系统识别。相关实验研究说明TMD也有细胞免疫参与。4、关节负荷过重适度的负重对维持关节的正常结构、功能和生理改建时必须的，有重要意义。但是过度的负重，超出生理限度则可造成关节的退行性改变甚至破坏。如创、夜磨牙、紧咬牙、咀嚼负荷过大等。5、关节解剖因素从功能上看，颞下颌关节随着人类的进化使得关节和颌骨更为灵巧，以适应更为复杂的言语和表情的下颌运动。正因如此，从解剖结构来看，相应的关节、肌韧带明显变弱，关节的承重能力降低。这种人类的关节运动类型、灵活性和范围的增加对于解剖结构减弱的颞下颌关节来说是一种潜在的威胁。6、其他因素关节区受到寒冷刺激、不良姿势引起肌功能紊乱而影响下颌骨及髁突的正常位置等，也是诱发颞下颌关节紊乱病的因素。组织病理关节盘和髁状突软骨表现为退行性改变。肉眼见关节盘穿孔多发生在双板区，而关节盘局部变薄多发生于后带。镜下见病变部位胶原纤维玻璃样变性，溶解断裂并形成裂隙；部分胶原纤维发生嗜碱性变；前带和中带胶原纤维排列紊乱，行走无定向；中带及后带软骨细胞增多，细胞较大，成双或单个出现；且后带有新生的毛细血管长入；双板区纤维细胞增多，血管减少，出现纤维化，在此基础上可出现病理钙化。髁突软骨的表面出现胶原纤维间水肿、松解、形成大小不一的纵裂和横裂，软骨可沿横裂剥脱，使关节面不平滑。表面带的胶原纤维可发生变形，行走方向不清，而为弥漫的无结构的均质样物。有时出现软骨基质变性溶解，呈紫染颗粒状。髁突的骨密质和骨小梁中的骨细胞可发生固缩，有时骨细胞消失，骨陷窝空虚，骨纹理明显，骨小梁出现不规则的微裂，甚至崩解滑膜的病变主要位于双板区，表现为滑膜增厚、变薄或消失，滑膜的绒毛可以坏死并脱落。结缔组织水肿、玻璃样变、血管扩张充血和慢性炎细胞浸润等。临床表现：下颌运动异常：开口度异常、开口型异常、开闭口运动出现关节绞锁等。疼痛：开口和咀嚼运动时关节区和关节周围肌群的疼痛，一般无自发痛。弹响和杂音：开口运动中“咔、咔”的声音，常见关节盘前移位时；关节盘穿孔、破裂或移位时可出现“咔叭、咔叭”的破碎音；开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，多见于关节病。其他症状：如头疼、耳症（耳闷、耳鸣、听力下降等）、眼症以及吞咽困难、慢性全身疲劳等。疾病分类：根据临床特点、疾病的部位和病理改变，颞下颌关节紊乱病在临床上可以分为4类，每一类有若干型。1、咀嚼肌紊乱疾病类主要为咀嚼肌的功能不协调，功能亢进和痉挛以及肌筋膜痛，实际上是关节外疾患。这类疾病一般为本病早期，经过适当治疗可痊愈。1）翼外肌功能亢进：主要症状为弹响和开口过大呈半脱位，2）翼外肌痉挛：，主要表现为为疼痛和开口受限，3）咀嚼肌群痉挛：可见不自主肌肉抽搐、肌痛和严重开口受限，不少患者还伴有头痛。4）肌筋膜痛：又称为肌筋膜疼痛功能紊乱综合症，、精神心理紧张、咀嚼肌负荷过大、外伤及寒冷刺激等引起。2、关节结构紊乱疾病类又称为关节内紊乱或内错乱症，是颞下颌关节紊乱病中构成比最高的一类。为关节盘、髁突和关节窝之间的正常结构关系紊乱，尤其是关节盘、髁突这一有机复合体出现结构关系的异常改变。1)可复性盘前移位：主要症状为开闭口弹响，2)不可复性盘前移位3)关节囊扩张伴关节盘附着松弛3、炎性疾病类：这一类疾病不是指由细菌引起的感染性疾病，而是指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症，节囊的慢性炎症。4、骨关节病（骨关节炎）：通过影像学和关节内镜等检查可发现关节骨、软骨和关节盘有退行性改变。1)关节盘穿孔2)关节骨质退行性变：X线片可见关节骨硬化、破坏、囊性变及骨赘形成等3)关节盘穿孔、破裂伴关节骨质退行性变疾病诊断：根据病史，存在上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱综合征并不困难。辅助诊断常用的方法有：①X线平片(关节薛氏位和髁状突经咽侧位)，可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。②关节造影(上腔造影因操作容易而多用、下腔造影国内应用较少)，可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。鉴别诊断：1、肿瘤颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴发育脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。2、颞下颌关节炎①急性化脓性颞下颌关节炎，关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对，稍用力即可引起关节区剧痛。②类风湿性颞下颌关节炎，常常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。3、耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查当不难鉴别4、颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和与姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。5、茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，容易确诊。6、癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。7、破伤风牙关节紧闭破伤风是由破伤风杆菌引起的一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染。由于初期病症可表现为开口困难或牙关紧闭而来口腔科就诊，应与颞下颌关节紊乱综合征作鉴别，以免延误早期治疗的时机。破伤风牙关紧闭一般都有外伤史。痉挛通常从咀嚼肌开始，先是咀嚼肌少许紧张，即病员感到开口受限；继之出现强直性痉挛呈牙关紧闭；同时还因表情肌的紧缩使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。疾病治疗：治疗原则1、以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱治病因素相结合的综合治疗。如a）减少和消除牙合创伤（牙合垫、正畸）；减少吃硬食频率；b）减弱和消除自身免疫反应，如关节腔内免疫复合物清洗、关节腔内皮质激素类药物注射。2、改进全身状况和患者的精神状态，包括积极的心理支持治疗。3、应对患者进行医疗知识教育，以便患者进行自我治疗，自我关节保护，改变不良生活行为。4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。5、治疗程序应先用可逆性保守治疗（服药、理疗、封闭和牙合版等）；然后用不可逆性保守治疗（调牙合、正畸治疗等）；最后选用关节镜外科和各种手术治疗。临床分型和治疗要点1、翼外肌功能亢进：治疗要点主要为调整翼外肌功能（如0.5%或1%利多卡因作翼外肌封闭治疗）。2、翼外肌痉挛：治疗要点为解除肌痉挛，同时消除或减弱致病因素（如理疗、封闭治疗、中药局部热敷等）3、咀嚼肌群痉挛：可采用理疗、稳定牙合板、服用镇静、肌松弛剂等治疗。必要时可局部注射类肉瘤毒素。4、肌筋膜痛：可服用非甾体类抗炎镇痛药物、理疗等治疗，必要时可进行封闭治疗。5、可复性盘前移位：可嘱以关节保护措施（如避咬硬物），局部湿热敷或再定位咬合版进行治疗。6、不可复性盘前移位：多采用关节腔内药物注射治疗，如不改善可行外科手术治疗。7、关节囊扩张伴关节盘附着松弛：可用硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25~0.5ml作关节腔内注射。8、炎性疾病类：可首先采用口服非甾体类抗炎镇痛药物，同时辅以理疗，如效果不显可采用关节封闭治疗，关节腔灌洗术对滑膜炎有较好效果。9、关节盘穿孔：可用关节盘修复术，不能修复者可摘除关节盘。10、关节骨质退行性变：经保守综合治疗仍反复发作影响功能者可采用髁突修整术或髁突高位切除术。、术后护理1、注意面部保暖，在寒冷刺激后不宜作突然的咀嚼运动，以防关节肌肉、韧带损伤，要先用毛巾热敷，或用手将两侧关节部位，咬肌区搓热后再开始咀嚼。2、患者平时应注意张口不宜过大，必要时可戴特别的弹性帽加以限制，弹性帽还可以限制不自主的大张口动作，如打哈欠、大笑等。吃饭时食品可撕成小块，直径不宜超过2cm，吃水果时可切成片状食用。3、在饮食方面：患者应注意不要吃硬物，尽量减少咀嚼次数和咀嚼力量，防止突然用力咀嚼，尽量吃软食，以免加重关节的负担。为此，食品可做成小块或泥、粥状。坚果类食品粉碎机打成粉做成酱，多纤维的蔬菜可做成泥后食用;硬饼可做泡馍;肉类宜炖烂食用;主食宜选用软馒头、面包、面条等。当然，饮食还要注意营养的搭配。4、患者应注意不自主张闭口的不良习惯，夜磨牙患者还应去医院配戴牙含垫，以减少对关节、肌肉的损伤;牙列不齐、咬合关系严重不良者，应进行口腔正畸治疗，以免引发或加重颞颌关节病。健康教育：本病常为综合因素引起，与精神心理障碍、合关系紊乱、不良口腔习惯有关，因此，预防本病的关键是：1、调节生活节奏和秩序，合理饮食、保持口腔清洁，锻炼身体。2、定期口腔检查，及早治疗异常的合关系，尤为重要。3、对积极治疗无效者，则应高度警惕口腔及耳部的恶性肿瘤。