经验性抗菌药物治疗的原则与策略-巩路(济南10-2-21)

2019/10/2GONGLU1天津医科大学总医院巩路3Evolvingbacterialtherary2019/10/22GONGLU2019/10/2GONGLU3细菌耐药：全球性困惑不耐药是暂时的,耐药是永恒的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要2019/10/2GONGLU4肠球菌属MRSAMRSE万古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌问题产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌碳青霉烯类使用增加金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题2019/10/2GONGLU5阻断耐药性的“恶性循环”感染合理治疗临床治愈细菌消除不合理治疗细菌未消除传播选择耐药菌耐药性增加2019/10/2GONGLU6什么是经验性抗菌药物治疗（empirictherapy）根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗2019/10/2GONGLU7为什么要采取经验性抗菌药物治疗临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗2019/10/2GONGLU8病原学诊断中存在的问题不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告不能区分定植与感染2019/10/2GONGLU9应初步判定是否为感染分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查）估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？）判断是社区获得性感染、还是医院感染判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者根据患者的年龄、是否有基础病根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式经验性抗菌药物治疗的原则2019/10/2GONGLU10经验性抗菌药物治疗的原则要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。2019/10/2GONGLU11经验治疗理想抗生素的要求广泛覆盖相关的致病菌,在缺乏精确的病原学诊断的情况下仍能覆盖病原菌杀菌而不是抑菌靶组织治疗浓度高细胞内杀菌的治疗浓度高高度的临床有效性耐受性和安全性好应用方便2019/10/2GONGLU12经验性抗菌药物治疗的要素抗菌药物感染部位致病菌2019/10/2GONGLU13掌握每一种抗菌药物的特性正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物熟悉每一抗菌药物的抗菌活性组织穿透性－依赖于抗菌药物的药代动力学脂溶性/分子量/组织分布（血运/炎症）细胞内病原体体内特殊生理屏障耐药性－参考细菌流行病学资料/依靠当地资料安全性－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益－因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高2019/10/2GONGLU14抗菌药物的分类青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类------单环菌素类抗生素-----------氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药---利福霉素类糖肽类合成抗细菌药------喹诺酮类合成抗菌药-------合成真菌药--------合成抗细菌药-----恶唑烷酮类2019/10/2GONGLU15熟悉不同部位感染的病原菌MouthPeptococcusPeptostreptococcusActinomycesSkin/SoftTissueS.aureusS.pyogenesS.epidermidisPasteurellaBoneandJointS.aureusS.epidermidisStreptococciN.gonorrhoeaeGram-negativerodsAbdomenE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusBacteroidessp.UrinaryTractE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusStaphsaprophyticusUpperRespiratoryS.pneumoniaeH.influenzaeM.catarrhalisS.pyogenesLowerRespiratoryCommunityS.pneumoniaeH.influenzaeK.pneumoniaeLegionellapneumophilaMycoplasma,ChlamydiaLowerRespiratoryHospitalK.pneumoniaeP.aeruginosaEnterobactersp.Serratiasp.S.aureusMeningitisS.pneumoniaeN.meningitidisH.influenzaGroupBStrepE.coliListeria社区常见细菌感染性疾病2019/10/2GONGLU17社区常见细菌感染性疾病急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染消化道感染及腹腔感染尿路感染皮肤及软组织感染败血症及感染性心内膜炎细菌性脑膜炎及脑脓肿2019/10/2GONGLU18CAP初始经验性抗感染治疗建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯、等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类；（3）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类2019/10/2GONGLU19不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可以同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP初始经验性抗感染治疗建议社区获得性和手术后腹腔感染的病原学比较社区获得性(203)术后(100)大肠埃希菌78%53%克雷伯菌属13%14%铜绿假单孢菌13%21%变形杆菌属6%25%肠杆菌属4%10%不动/枸橼酸/沙雷菌属3%7%MRSA1%24%肠球菌faecalis13%19%肠球菌faecium13%19%类杆菌属73%13%念珠菌属2%20%2019/10/220GONGLUIDSA/SIS/ASM/SIDP指南推荐腹腔感染的抗感染治疗轻中症感染重症头孢菌素为基础头孢唑林或头孢呋新＋甲硝唑三代头孢＋甲硝唑碳青霉烯为基础厄他培南亚胺培南美罗培南喹诺酮为基础左氧,环丙,莫西＋甲硝唑环丙+甲硝唑-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦2019/10/221GONGLU医院常见细菌感染性疾病2019/10/2GONGLU23医院感染定义发生在医院与所有医疗机构患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生）入院时不存在、也不处于潜伏期医疗机构的访客在医院获得的感染不同感染定义不同2019/10/2GONGLU24医院常见细菌感染性疾病急性细菌性下呼吸道感染呼吸机相关性肺炎手术切口感染血流及导管相关性感染消化道感染尿路感染中枢神经系统感染二重感染2019/10/2GONGLU25住院或插管后5dHAP选择下列一种方案：二代或三代头孢菌素β-内酰胺类±β-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类住院或插管后5d无危险因素有危险因素选择下列抗生素中的两类联合：抗假单胞菌β-内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素2019/10/2GONGLU26无危险因素患者抗生素的经验性治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌G-肠杆菌(敏感)肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属沙雷氏菌属推荐抗生素头孢三嗪或左氧、莫西、环丙或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162019/10/2GONGLU27可能病原体铜绿假单胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡球菌嗜肺军团菌治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑林或万古霉素MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162019/10/2GONGLU28医院获得性肺炎的病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2019/10/2GONGLU29适当抗生素治疗的定义2005年美国胸科学会(ATS)／美国感染病学会(IDSA)的医院获得性肺炎(HAP)治疗指南对适当(Adequate)抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下４个方面：１．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２．使用最佳的抗生素剂量；３．给药途径正确，确保药物渗透感染部位；４．必要时联合用药。只有同时满足上述４个条件，抗生素治疗才是适当的治疗。2005ATS2019/10/2GONGLU30抗生素治疗的原则在使用抗生素时，第一个原则是要考虑当前这次抗生素治疗之前病人使用过什么抗生素。过去９０天内的抗生素使用史是产生多重耐药的高危因素，尤其是最近２周内用过的抗生素应尽量避免使用（包括同一类抗生素）。采用恰当的给药剂量迅速使用抗生素：早期适当抗生素的使用非常重要，在诊断严重脓毒症后１小时内就应在行相应细菌培养后立即开始静脉使用抗生素治疗。2005ATS2019/10/2GONGLU31最佳抗生素治疗的要点及推荐1.对于HAP或VAP患者，经验性治疗要求抗生素必须应用最佳剂量，以保证最大疗效（I类证据）。所有患者在初期经验治疗时均应采用静脉用药，临床反应良好以及胃肠道功能正常者，可选择性过渡至口服用药。喹诺酮类和利奈唑胺，由于口服制剂的生物利用度