腹膜透析指南-PPT(精)

PUMCH腹膜透析的适应症及透析充分性的临床实践指南PUMCH北京协和医院肾内科徐红PUMCH•患者的选择•置管•腹膜透析的充分性•出口和隧道感染•腹膜炎PUMCH腹膜透析的发展史PUMCH•20世纪20年代,PD已用于临床•20世纪60年代,Baxter公司在美国生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋装透析液•20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月-1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%•2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月)腹膜透析的发展史PUMCH一次性用品，每次使用后丢弃，每日4袋一次性用品，每次换液时更换，每日4个每六个月更换一次除非损坏，否则无需更换1袋双联系统透析液1个碘呋帽2个蓝夹子1条连接短管PUMCH腹膜透析适应症•急慢性肾功能衰竭–愿意腹透–不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿)–喜欢家中透析•非肾脏病领域:心衰、重症胰腺炎、肝昏迷、药物中毒等PUMCH绝对禁忌症很少–广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化–机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝)–缺乏合适助手,患者精神及生理异常无法透析PUMCH相对禁忌症•腹壁皮肤广泛感染•腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小•严重营养不良•严重高脂血症•肠道活动性炎症性疾病•身体体积限制PUMCH标准Tenckhoff直管标准尾端卷曲管腹膜透析通路PUMCH腹透置管术•手术方式1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。•术后休整期1）尽可能在植管后二周开始透析。2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（1000ml）间歇性透析。3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。PUMCH腹透置管术后•术后护理1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。2）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。3）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使用盐水等清洁剂。术后洗澡使用专用贴膜,术后6月同常人PUMCH标准腹透液组成糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%钠，mEq/L132钾，mEq/L0氯，mEq/L98钙，mEq/L2.5,3.5镁，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸40袋容积0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LPH5.5ModifiedfromGolperTA,diseaseofthekidney,6thed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805PUMCH钠氯乳酸镁钙腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.751.75PD2(mmol/L)DianealPD-2和PD-4PUMCH腹透方式•根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种•根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种PUMCH白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交换次数，n持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析(CCPD)。PUMCHPUMCHPUMCHCAPD处方•目标:充分透析和足够超滤•初始处方:4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%开始•CAPD后2-3周开始进行透析充分性检测PUMCH腹膜透析的充分性•评估和标准：1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等3）营养状况：血清白蛋白35g/L、SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等4）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-300pg/ml范围内。6）每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周Kt/V测定，代表了小分子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。PUMCH腹膜透析的充分性•检查频率推荐：1）透析开始后的1个月和以后的每6个月测定一次，包括总Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及iPTH等指标。2）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾Kt/V和Ccr，以便及时调整透析处方，直到残肾Kt/V0.1。PUMCH腹膜透析尿素清除指数(KT/V)•KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数.•残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V•KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算PUMCH尿肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)尿量(L/天)＋残肾Ccr=××7尿量(L/天)××7腹透Ccr=透出液肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)透出量(L/天)××7每周总Ccr=（残肾Ccr+腹透Ccr）标准化Ccr(L/W1.73m2BSA)=每周总Ccr×1.73实际体表面积腹膜透析肌酐清除率（CCr）PUMCHPUMCH腹膜透析充分性目标透析充分性最小目标值在变化:•CANUSA研究•ADEMEX研究•EAPOS研究PUMCHCANUSA研究：•多中心，前瞻性，队列研究,观察2年存活率•680个美国和加拿大的新透析病人•方法:–存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来分析–所有患者均4*2L方案,方案无变化PUMCHJASN7:198-207,1996CANUSA研究：肌酐清除值与病人存活率和技术存活率的关系PUMCHJASN7:198-207,1996CANUSA研究：Kt/V与病人存活率和技术存活率的关系PUMCHCANUSA研究的结论:•Kt/V及CCR决定死亡的相对危险度(RR)：–每周Kt/V值每增加0.1单位-RR值下降6%–肌酐清除每增加5L/1.73m2/wk-RR值下降7%•由于透析处方无变化,重新分析结果显示残余肾功能决定患者预后,而不是充分性PUMCHCANUSA研究资料的再分析BargmanJetal.JAmSocNephrol12:2158-2162,2001PUMCH墨西哥腹膜透析充分性研究ADEMEXSTUDY•前瞻性随机对照研究•965名新老透析病人•试验假设:增加小分子清除可改善生存率•初级结果死亡率PUMCHADEMEX–研究设计•965名受试者以1:1的比例随机分配到:–当前腹透处方组(对照组)–调整腹透处方组(以达到腹膜清除为60L/wk/1.73m2)•最小随访时间为两年•大约55%的病人无尿•排除下列病人：–行CAPD治疗时处方不是每次2升每天4次交换–测定的腹膜清除≥60L/week/1.73m2PUMCHADEMEX:基线和治疗结果的小结基线:治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指标，营养状态和残肾功能等方面一致治疗:治疗组病人肌酐清除增加了24%，Kt/V增加了31%465457633540455055606570PeritonealTotalControlTreated1.621.82.132.271.21.41.61.822.22.42.6PeritonealTotalControlTreatedCreatinineClL/week/1.73m2WeeklyUreaKt/VP0.001P0.001PUMCHADEMEX:主要结果p=0.9842RR(Treated:Control)=1.0095%CI:(0.80,1.24)PUMCHADEMEXSTUDY•两组的基线资料匹配•结果:-两组结果(生存率)没有差别-腹透清除量不预测生存率-残肾清除预测结果•校正年龄,DM,ALB,DPI,无尿后,两组患者生存率仍没有差别PUMCHADEMEX-Cox回归生存分析PaniaguaRetal.JAmSocNephrol13:1307-1320,2002PUMCHEAPOS研究•欧洲多中心前瞻性随机对照研究•观察无尿APD患者的2年生存率•177名透析病人•调整APD处方使以达到CCR为60L/wk/1.73m2超滤达750ml/24h•初级结果死亡率PUMCHEAPOS：根据基线超滤进行的病人生存率分析Month24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0750mL750mLP=.005Brown,etal.JAmSocNephrol.2003;14:2948-2957.PUMCHEAPOS研究•基线CCR,基线D/P资料对生存率无影响•年龄65,营养不良,DM,超滤750ml/24h生存率低•无尿患者也可以有很好的生存率,存活率与超滤量有关,与CCR及腹膜通透性无关PUMCH•指南15•每周CAPD的剂量（证据）：1.对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总肌酐清除(CCr)至少60L/wk/1.73/m2；2.对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50L/wk/1.73m22000PUMCH当前研究的结论•增加腹膜清除(总Kt/V在1.7到2.3的范围内)似乎并不降低有残余肾功能的腹透病人的死亡率•增加腹透清除(总Kt/V在1.4到2.0的范围内)似乎可以降低无尿病人的死亡率.•更好的残余肾功能与较低的死亡危险相关•容量控制是腹透病人重要的结果观测指标PUMCH阈Kt/V1.7目标Kt/V2.0PD剂量的目标值/策略2005年度的K-DOQI指南正从目标值转向阈值PUMCHHDvsPDPUMCH根据透析方式分组的第一和第二年死亡率新透析病人，矫正了年龄，性别，种族和原发病199019921994199619982000Deathsper1,000patientyearsatrisk040160180200220240260280First-yearSecond-year19901992199419961998040160180200220240260280DialysisHemodialysisPeritonealdialysisTransplantUSRDS2002ADRPUMCH死亡特异的危险因子评估同时矫正了队列，性别，种族，年龄，原发病，合并症，BMI，GFR白蛋白和血红蛋白10.9401Cohort1998-2000(1995-97)RelativeRiskHDPDVoneshetal.KINov,2004PUMCH北京协和医院血液透析和腹膜透析生存率比较PUMCHHDvsPDconclusions:•腹透患者生存质量在许多方面优于血液透析患者，与血透病人相比，腹透病人对自己的治疗更满意。腹透不仅适合老年患者，更适合年轻患者和女性患者。•腹透和血透患者死亡的主要原因是心血管疾病,腹透病人与血透病人第一年的死亡风险无显著差异，第二年开始腹透病人的死亡风险显著高于血透患者。对于透析前已合并了心血管疾病的患者，腹透的死亡风险较血透高。PUMCH腹膜转运特性•(PET)确定腹膜通透性的半定量试验•选择腹透模式•了解超滤不良的原因PUMCH腹膜转运特性(PET)溶质转运D/PCr透析液糖mg/dlDt/Do超滤ml高转运0.82-1.03230-5010.12-0.25-470-35高平均转运0.66-0.8502-7220.26-0.3835-320低平均转运0.50-0.64724-9440.39-0.49320-600低转运0.34-0.49945-12140.50-0.61600-1270PUMCH北京协和医院腹膜透析中心creatininePUMCH北京协和医院腹膜透析中心GlucosePUMCH出口和隧道感染•出口感染–诊断–治疗–预防•隧道感染–诊断–治疗•出口感染和隧道感染的预后PUMCH出口和隧道感染•出口感染的诊断：1）出口处有脓性引流物，伴红肿热痛。2）培养有细菌生长。•病原菌:金葡菌,绿