课件-腹部损伤(完整版)

腹部损伤Abdominalinjury杨永光广东医学院附属医院肝胆外科内容•腹部损伤概论•常见内脏损伤的特征和处理分类穿透伤（腹膜受损多伴腹腔脏器伤）开放伤腹壁伤非穿透伤腹部损伤可合并腹腔脏器伤单纯腹壁伤闭合伤腹腔脏器伤（可合并）（开放伤以腹膜为屏障，分为穿透伤和非穿伤）闭合性损伤开放性损伤分类（其他）医源性(穿刺，内镜，灌肠，刮宫，腹部手术等治疗措施）开放性损伤合并内脏损伤，往往诊断较明确；闭合性损伤要明确是否合并内脏损伤，有时处理困难，需注意！腹部损伤的病因1、开放性损伤刀，枪，撞等锐性损伤引起。常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠及血管等。2、闭合性损伤坠落、碰撞、冲击、挤压和拳打脚踢等钝性引起。常见受累器官：脾、肾、小肠、肝及肠系膜等。腹部损伤的临床表现依受伤轻重及器官性质不同而异，从无症状到休克，甚至濒死状态。实质脏器表现：多表现为出血性休克。空腔脏器表现：多表现腹膜炎症状及体征。其他消化道症状及腹外脏器损伤表现：如脑，肺，骨等。腹部损伤的诊断1、现病史；2、体格检查；3、辅助检查：①实验室化验；②诊断性腹腔穿刺（多次）；③诊断性腹腔灌洗；④X线、CT、B超、DSA等；4、手术探查；注意：相关检查同时应与输液扩容、止血、抗休克及保持呼吸道通畅治疗同步。腹部损伤的诊断1、开放性腹部损伤探查合并腹膜是否完整；多伴内脏损伤，仔细探查；注意事项：伤口不一定直线；伤口大小与严重程度不成正比；多伴开放损伤手术探查居多。2、闭合性腹部损伤（重点、难点）包括：A、是否有内脏损伤。B、是否为多发性损伤。C、是什么性质的损伤。1、有无腹内脏损伤：（1）详问受伤病史（受伤部位，结合体查）。（2）重视病人全身情况：心率、呼吸及脉搏等。（3）实验室检查：血常规、淀粉酶；（4）体查：有下列之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①腹痛进行性加重；②早期出现休克；③腹膜炎明显。④肝浊音界缩小或消失；腹部损伤的诊断要点⑤腹胀及肠鸣音消失；⑥移动性浊音阳性；⑦尿血、便血、呕血者。⒉明确是否有多发性损伤包括：①一脏多处损伤：肝左右叶；②腹内超过一个脏器损伤；③并有腹外脏器损伤；⒊明确是什么性质的脏器损伤结合病史、受伤部位及临床表现包括：是出血、穿孔。4、辅助检查注意：对伴有休克者，行需要搬动的检查应慎重。（1）实验室检查：血、尿常规；血、尿淀粉酶。（2）超声：①对实质性脏器损伤；②明确有无腹水征；③气腹征；（3）X线检查：如胸片、腹部平卧位及左侧卧位平片。腹平片主要是发现气腹征和金属异物等。（4）CT检查：与B超一样，对实质性脏器的分辨力较高。对于胰腺和腹膜后间隙的检查。（5）诊断性腹腔穿刺：①穿刺阳性率为90%左右。②穿刺的方法、部位和抽出液的分析（是否不凝血和淀粉酶含量等)。③必要时应重复穿刺。（6）腹腔镜探查：其特点是损伤小，故必要时可作为诊断手段，发现有复杂情况时应及早中转手术。穿刺置管后灌入500～1000ml生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查（适用于腹腔积液少的患者）。阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；②显微镜下红细胞计数超过100/L，或白细胞计数超过0.5/L；③淀粉酶超过100索氏单位％；④灌洗液中发现细菌者。影像学表现•腹部平片（卧位、左侧卧位等）弥漫灰影肠袢轮廓清晰气腹征低位肋骨骨折膈肌穹隆的抬升，腰大肌影消失→腹膜后血肿影像学表现影像学表现•腹部超声及CT血腹征气腹征肝、脾的损伤灶——包膜下血肿——实质内血肿胰腺断裂腹膜后血肿、肾脏损伤治疗1、腹部开放性损伤多需手术治疗；2、闭合性损伤可以观察，必要时手术；3、合并多部位多脏器损伤，处理要有轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的，心肺复苏，解除气道梗阻；其次控制出血及气胸等。排除其他情况处理腹部，先处理实质性脏器损伤，在处理空腔脏器损伤。治疗保守观察治疗1）监测生命征：每隔15～30/min监测心率、血压、呼吸及尿量等；2）严密观察腹部体征变化：腹膜炎及肠鸣音；3）定时复查血常规了解Hb/HCT；WBC等；4）必要时复查B超及CT等；5）必要时再次腹腔穿刺；治疗6）注意事宜：①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染；②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情；③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。治疗保守治疗措施①输血补液，防治休克：②应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；③禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时；④营养支持：治疗剖腹手术探查指征1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化,出现口渴,烦躁，脉搏增快或体温及白细胞上升者；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液者；7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。剖腹探查术的要点⒉手术治疗注意事项：Ⅰ、多选用气管内麻醉。Ⅱ、切口选择：就近选用切口或经右腹直肌切口。Ⅲ、探查顺序：膈肌、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔和胰腺。Ⅳ、处理顺序：先出血，后穿孔；先重污染，后轻污染。Ⅴ、常规冲洗腹腔，放置引流管。手术探查修补常见内脏损伤的特征和处理•脾破裂•肝破裂•胰腺损伤•空腔脏器的损伤•腹膜后血肿发生率：最易受损实质脏器器官。脾破裂脾破裂按病理解剖分为：1、中央性破裂（破在脾实质深部）2、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）3、真性破裂（破损累及被膜）特点：（1）85%为真性破裂（2）如出血量大，病人迅速出现休克，甚至死亡：（3）被膜下破裂形成血肿可发生延迟性脾破裂。脾破裂1、中央性破裂2、被膜下破裂3、真性破裂脾破裂的Ⅳ级分级法Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度≤5.0cm,深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门为累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂，脾动静脉主干受损。脾破裂诊断1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；3.腹膜刺激征；4.移动性浊音（＋）、腹穿有血。5.Hb、Hct、RBC持续下降。影象学表现B超；首选CT（情况允许做增强）脾破裂脾破裂的治疗总的原则：抢救生命第一，保留脾脏第二。非手术治疗（80%-90%）无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤；脾破裂的治疗•出血性休克：剖腹探查•脾切除保守术式：缝合，脾部分切除，脾动脉结扎。•特殊情况：1）包膜下血肿——有再破裂可能2）儿童脾破裂：尽量保脾3)婴幼儿脾切除术后可发生以肺炎球菌为主要病原菌的爆发型感染(OPSI)肝破裂•发生率：15%~20%，70%为肝右叶。•损伤类型包膜下血肿（少见）表浅裂伤深部裂伤肝中央血肿大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤肝破裂分级尚无统一分类肝损伤分级方法（黄志强）Ⅰ级：裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管的2~3级分支；Ⅲ级：伤及肝动脉，门静脉，肝胆管或其一级分支和并伤；肝破裂特点1.占腹部损伤15%~20%；2.胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激症状较为明显；3.血液可通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血；4.肝脏被膜下破裂有转为真性破裂的可能；5.中央型破裂易发展为继发性肝脓肿。肝破裂诊断1.右侧季肋部外伤史；2.除失血有血性腹水及失血性休克表现外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；4.影像学表现肝破裂•影像学表现腹部平片B超-首选CT肝破裂的处理原则：1）彻底清创，确切止血；2）消除胆汁溢漏；3)建立通畅引流；肝外伤的处理1、保守治疗①非手术治疗：A、指征：a.神清，一般状况尚可。b.生命征平稳。c.无明显腹膜炎体征。d.B超或CT检查为轻伤。e.无复合伤。B、注意事项：动态观察，必要时中转手术。肝外伤的处理2、手术治疗：a.暂时控制入肝血流查明伤情：控制时间：正常人：30min;肝硬化：15min。b.单纯裂口修补：深度2cm者。c.清创后裂口修补，或部份肝切除。d.肝包膜下出血：应切开包膜彻底止血。e.纱布块填塞法：仅用于有大块缺损且止血不满意，又无条件进行大手术的病人,纱布应在术后7至15天才取出。f.必要时，可结扎肝固有动脉。g.肝损伤累及肝静脉的处理。肝外伤的处理胰腺损伤特点:发生率较低死亡率高20%。损伤主要发生在胰颈、体部胰腺损伤特点1.发生率较低,常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致（临床方向盘伤）；2.位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%左右；3.胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹部压痛和肌紧张；4.外渗的胰液进入腹腔后可引起弥漫性腹膜炎；5.渗液积聚在网膜囊内未处理可形成胰腺假性囊肿；6.术前诊断常需借助测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定，腹腔穿刺液和血、尿淀粉酶升高。胰腺损伤•并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘治疗原则①手术与非手术治疗的适应症：参考概论。②手术方式：a.胰头断裂者：结扎主胰管的头侧断端和缝合腺体断端。尾侧断端与空肠进行Y式吻合。b.胰体部分破裂而主胰管未断者→修补及引流。c.体尾部断裂者：行尾侧腺体切除。③术后必需放引流7至10天，以防治胰瘘。④胰瘘者：引流、禁食、TNP、用生长抑素等。胰腺损伤的处理胰腺损伤•治疗主胰管破裂：胰体尾切除主胰管未破裂：缝合+引流胃损伤特征：1.腹膜炎2.气腹临床表现：腹膜炎、胃管引出血性液体、膈下游离气体及肝浊音界消失等处理：1.修补2.切除1、发病率：较低(因为位置深在)；死亡率高。2、特点：①周围解剖关系复杂，处理上较难。十二指肠损伤②若伤在腹膜后部分，则腹膜炎体征不明显，但腹膜后感染症状明显：为腰背部痛向右睾丸放射，X线平片显示腹膜后有气泡，此时肾轮廓清楚。③直肠指诊：可在骶前扪及捻发音。提示气体已达盆腔腹膜后组织。④探查时，腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是其典型表现。十二指肠损伤3、外科治疗①手术指征：一经诊断，尽早手术。如有怀疑，也应及时剖腹探查。②手术方式：a.修补：用于小破口。b.破口与空肠Roux-en-Y吻合：用于破损大而后壁完好者。c.破口修补后，胆总管切开放置T管引流：用于第二段损伤者。d.破口修补后，胆总管空肠或十二指肠吻合术：用于合并胆总管损伤者。e.胰十二指肠切除术：用于合并胰腺损伤者。f.任何手术方式都应附加胃肠减压或胆道减压：如胃造瘘或胆囊造瘘等。1、发病率：较高（因为小肠占据大部分中下腹腔）。2、特点：①早期出现腹膜炎。②只有少数病人有气腹征。③诊断及处理比十二指肠损伤易，术后合并症如肠瘘也较少。3、治疗：应尽早手术，以修补为主，必要时行肠段切除。小肠损伤1、发病率：较小肠低。2、特点：①一部分位于腹膜后，探查难，故易漏诊。②肠内液体成分少，故腹膜炎出现晚。③含菌量大、肠壁血供差，故术后易肠瘘。结肠损伤直肠损伤1、特点：①上段在腹膜反折之上,下段则在反折之下。②上段损伤，可表现为腹膜炎;下段损伤则无腹膜炎表现（肛门出血、尿液出肛门流出或尿液中混有粪渣）。2、手术方式：①修补加乙状结肠双管造瘘：用于上段损伤者。②乙状结肠造瘘加肛周引流术：适用于下段损伤无法修补者。腹膜后血肿原因脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤临床表现1、特点：①可形成巨大血肿（3000-4000ml）而引起失血性休克。②主要表现为内出血征象，腹膜炎体征不很明显。③术前B超、CT对诊断帮助较大。2、治疗：除抗休克及抗感染以外。①手术指征：巨大血肿伴有休克表现且不排除多发脏器损伤者。影像学检查腹部平片B超CT和MRI处理•孤立的血肿：外科监护观察•剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂。损伤控制性外科在腹部损伤中的应用THEEND