糖尿病诊疗指南(1)

糖尿病诊治指南中山医院内分泌科余丹箐糖尿病的发展现状与趋势–世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病–据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿–发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行中国糖尿病流行的现状–近20年我国T2DM患病率急剧上升–全国部分省市的调查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4~5%人均年收入7078元–我国DM患病率还会继续增加糖尿病合并症患病率高问题严重–2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因–对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足–人员问题专业人员不足现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡–经费不足糖尿病防治工作中存在的主要问题•中华医学会糖尿病分会（ChineseDiabetesSociety,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病的诊断糖尿病诊断新标准1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2、空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)诊断新标准的解释•糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值•空腹指至少8小时内无任何热量摄入•任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量•OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病诊断注意点•在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确•急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)•任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖mmol/l•糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在糖调节受损（IGR）IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）7.8-11.16.1IGT7.86.1-7.0IFG≥11.1≥7.0糖尿病7.8-11.16.1-7.0IFG+IGTIGR7.86.1正常2小时血浆糖(mmol/l)空腹血浆糖(mmol/l)糖尿病分型•临床阶段–正常血糖—正常糖耐量阶段–高血糖阶段糖调节受损糖尿病•病因分型–1型糖尿病：两个亚型–2型糖尿病–其他特殊类型糖尿病：八个亚型–妊娠期糖尿病糖尿病分型：与以往的不同•不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）•保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示•取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型•妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况2型糖尿病•最多见：占糖尿病者中的90%左右•中、老年起病：近来青年人亦开始多见•肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压•多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现•发病初大多数不需用胰岛素治疗妊娠糖尿病（GDM）•妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）•75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）•产后6周需复查OGTT,重新确定诊断–正常–IFG或IGT–糖尿病→重新分型•糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病，糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程，它包括–根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案–糖尿病教育,以帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧–糖尿病并发症的监测和治疗–糖尿病患者相关数据的系统管理糖尿病管理和教育戒烟•吸烟对糖尿病的不良作用–吸烟可能促进糖尿病的发生发展–吸烟与糖尿病大血管并发症相关–吸烟与糖尿病微血管并发症相关•戒烟干预–行为改变:包括自我教育（阅、视、听有关宣传材料）及个别和集体心理咨询–药物戒烟:主要采用烟碱替代治疗糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标•纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险•提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分•考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素•综合性的治疗–饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗–降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯2型糖尿病控制目标≥2.22.21.5TG(mmol/L)4.02.6~4.02.6LDL-C(mmol/L)0.91.1~0.91.1HDL-C(mmol/L)≥6.0≥4.54.5TC(mmol/L)≥27≥2627262524男性女性BMI(kg/m2)≥140/90130/80~140/90130/80血压(mmHg)7.56.5~7.56.5HbA1c(%)7.010.0≤7.0≤10.04.4~6.14.4~8.0空腹非空腹血糖(mmol/L)差尚可理想饮食治疗的目标和原则•控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育•单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)•饮食治疗应尽可能做到个体化•热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、15%蛋白质•限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人运动治疗•运动的益处–加强心血管系统的功能和整体感觉–改善胰岛素的敏感性–改善血压和血脂•运动治疗的原则–适量、经常性和个体化•保持健康为目的的体力活动–每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等血糖监测•是糖尿病管理中的重要组成部分•可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整•血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的•监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件•监测的基本形式是患者的自我血糖监测血糖自我监测的注意事项•注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次•1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次•伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体•血糖监测时间–每餐前–餐后2小时–睡前–出现低血糖症状时–如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖•血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少•血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项糖化血红蛋白•糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准•血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c•血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值＝30.9×(糖化血红蛋白值)－60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗糖化血清蛋白•反映1-2周内的血糖平均水平•在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化•不能做为血糖控制的目标尿糖和尿酮体的监测•尿糖的监测–尿糖的监测不能代替血糖的监测–尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况–尿糖的控制目标应为阴性•尿酮体的监测–是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分糖尿病的治疗--口服降糖药•促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平•双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用糖尿病的治疗--口服降糖药•-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖•格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用选择降糖药物应注意的事项•肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择•联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物•口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗选择降糖药物应注意的事项•三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估•严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案糖尿病的治疗—胰岛素•正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗RI或IARI或IARI或IA+PZI方案3RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案2NPHRI或IARI或IARI或IA+NPH方案1睡前（10pm)晚餐前午餐前早餐前胰岛素注射时间注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）常用胰岛素制剂和作用特点14-1810-16双峰0.5-150/50，（50%NPH50%短效）14-1810-16双峰0.5-1预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）20-2418-2010-164-6长效胰岛素（PZI）14-1810-166-102-4中效胰岛素（NPH）6-83-62-30.5-1短效胰岛素（RI）4-63-40.5-1.50.25-0.5超短效胰岛素类似物（IA）药效持续时间（h）有效作用时间（h）高峰时间（h）起效时间（h）胰岛素制剂2型糖尿病的胰岛素补充治疗•在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗•在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病2型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可