疟疾

疟疾疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发作一次；恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。概述疟原虫→人血→肝细胞内寄生繁殖→红细胞内繁殖→红细胞成批破裂→间歇性寒战、高热、大汗后缓解。病原学疟原虫间日疟原虫（可复发）卵形疟原虫（可复发）三日疟原虫恶性疟原虫(临床表现重）诺氏疟原虫生活史两阶段无性生殖（人体内）有性生殖（蚊体内）两宿主中间宿主（人）终宿主（蚊）肝细胞内的发育迟发型：间日疟卵型疟红细胞内的发育在蚊体内的发育阶段疟原虫的生活史应明确以下几点:(1)当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时,临床上无明显表现.(2)迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的根源.(3)间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟无复发.(4)红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产物释放入血,引起疟疾发作.(5)周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞内增殖后再释放入血.(6)裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体时,具有传染性.(7)人为中间宿主,蚊为终宿主.(8)肝细胞内期：复发、潜伏期有关.(9)RBC内期：周期性发作有关.流行病学传染源疟疾患者和带疟原虫者（血液含成熟配子体）传播途径主要途径—蚊虫叮咬皮肤传播媒介—按蚊（中华按蚊）输血人群易感性–普遍易感–免疫力不持久–各型疟疾间无交叉免疫性–反复多次感染，再感染时症状轻流行特征–地区性：热带和亚热带温带–流行分布：–间日疟恶性疟三日疟卵形疟–季节性：夏秋季发病机制疟原虫在肝细胞和RBC内发育阶段一般无症状。典型症状—成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）间歇性发作—裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者—经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。疟原虫的数量决定发病及症状的严重程度恶性疟—任何年龄RBC（20%RBC）巨量疟原虫血症，最严重的疟疾类型间日疟—年幼RBC（25000/mm3）卵形疟—年幼RBC（25000/mm3）三日疟—衰老RBC（10000/mm3）疟原虫在宿主体内长期存在，在自然界持续传播的原因：生活史特点–繁殖周期中产生巨大数量的子代–抗原多样性半免疫状态，带虫免疫（semi-immunestatus)疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肺水肿单核—巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、细胞因子有重要病理意义临床表现潜伏期：间日疟及卵形疟为13—15d三日疟24—30d恶性疟7一12d典型疟疾突发寒战高热–寒战：持续10min-2h，伴体温迅速上升–高热：持续2h-6h，体温可达40ºC酸痛，乏力，无明显中毒症状,持续2-6小时大汗，体温骤降，自觉症状缓解，乏力，1-2h间歇期–间日疟，卵形疟—48h–三日疟—72h–恶性疟—无规律反复发作多有贫血和脾大恶性疟疾脑型疟疾：–恶性疟严重的临床类型，偶见于间日疟–临床表现：发热，头痛，意识障碍–病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激胰岛素分泌细胞因子恶性疟疾肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管溶血肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管腹痛：肠道微血管阻塞贫血：大量红细胞破坏输血后疟疾潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发溶血尿毒综合征(hemolyticurinemicsyndrome)•亦称黑尿热•发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微血管病变所致,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可诱发.•临床表现：寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭.病例诊断（一）诊断依据1、流行病学史（三者之一）（1）疟疾传播季节在流行区居住史（本地感染/输入病例）（2）近二周内有输血史（输血感染）（3）既往病史（复发病例）2、临床表现（1）典型临床表现：典型发热症状：发冷、发热、出汗，隔天发作一次。（2）不典型临床表现：①类似感冒，但热型和发作周期不规律②发热伴腹泻等胃肠道症状③发热伴中枢神经系统症状3、实验室检查(三者之一）（1）病原学检查：显微镜检查血涂片查见疟原虫（2）免疫学检测：疟原虫抗原检测阳性（3）基因检测：疟原虫特异性基因片段检测阳性。（二）病例诊断分类1、疑似病例：有流行病学史，但临床表现不典型2、临床诊断病例：有流行病学史，且有典型临床症状3、确诊病例：实验室检查阳性（间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟和混合感染）4、无症状带虫者：实验室检查阳性，但无临床症状病例治疗（一）确诊病例的治疗1、间日疟确诊病例（也适用卵形疟/三日疟）（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）：（1）氯喹/伯氨喹八日疗法（成人剂量）氯喹口服总剂量:1.2g(8片):D1:0.6g(4片)；D2:0.3g(2片);D3:0.3g(2片)伯氨喹口服总剂量:180mg(24片):从服氯喹第1日起，同时服伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。（2）氯喹/伯氨喹八日疗法（儿童剂量）年龄（岁）占成人剂量比例总剂量(片)≤11/10～1/81/10～1/81～31/6～1/41.5～2片(1,0.5,0.5)4～61/32.5片(1.5,0.5,0.5)7～121/24片(2,1,1)13～153/46片(3,1.5,1.5)≥161/18片(4,2,2)注1：也可按儿童公斤体重给药，氯喹总剂量按24mg/Kg，伯氨喹总剂量按3.6mg/Kg计算。2、非重症恶性疟确诊病例（选用以下任一种方案）（1）双氢青蒿素哌喹片：（1）双氢青蒿素哌喹片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg）口服每天2次，连服2天。年龄（岁）首剂8小时24小时32小时6-10111111-151.51.51.51.5≥162222（2）青蒿琥酯/阿莫地喹片（每片含青蒿琥酯50mg，阿莫地喹135mg）口服每天一次，连服3日。年龄（岁）D1(片)D2(片)D3(片)1-61117-131.51.51.5≥14444（3）复方磷酸萘酚喹片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg）一次口服。年龄（岁）剂量(片)0.5-111-3.523.5-8.548.5-13.56≥13.58（4）复方青蒿素片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg）口服每次服2片，连服2天。年龄（岁）D1(片)D2(片)2-30.50.54-60.750.757-101111-151.51.5≥16223、重症恶性疟确诊病例（选用以下任一种方案）（1）蒿甲醚注射剂(肌注)（1）蒿甲醚注射剂(肌注)每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。(儿童按每Kg体重1.6mg,首剂加倍)注1.病情严重时，可按每6小时1次(肌注),直至患者苏醒后改每日1次。注2.患者病情缓解后，可改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。3、重症恶性疟确诊病例（选用以下任一种方案）（2）青蒿琥酯注射剂(静脉推注):（2）青蒿琥酯注射剂(静脉推注)每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。(儿童按每Kg体重1.2mg,首剂加倍)注1-2.同前(静脉推注。注3.需先将1ml5%碳酸氢钠注射液注入粉剂中，溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖/生理盐水，混匀后再缓慢静脉推注。（3）咯萘啶注射剂(肌注或静脉滴注)总剂量480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。注:使用咯萘啶静脉滴注时，需将160mg咯萘啶药液注入500ml等渗葡萄糖/生理盐水中，静脉滴注速度不超过60滴/分。（二）临床诊断病例的治疗1、感染地为间日疟流行区的病例：氯喹/伯氨喹八日疗法进行治疗。2、国外输入病例（混合流行区）病例：先采用ACT治疗。若确诊为间日疟混合感染，再加服伯氨喹（八日疗法）。3、无法判断感染地的病例：先参照发现地疟原虫种治疗方案进行治疗。（三）孕妇疟疾治疗孕妇患间日疟可采用氯喹治疗孕期在3个月以内的恶性疟患者可用磷酸哌喹片治疗孕期在3个月以上的恶性疟患者可采用ACT治疗孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。（四）间日疟休止期根治伯氨喹：口服总剂量180mg每日1次，每次22.5mg，连服8日。(五)重症病人的对症治疗对于重症疟疾病人，应尽快退热，控制抽搐，以减少脑组织耗氧量。治疗和防止反复抽搐是降低病死率的重要措施，应针对不同原因加以处理。1.颅内压显著增高者，宜用脱水剂为主。2.因高热或代谢紊乱者，以降温及纠正紊乱为主。3.对全身性的反复剧烈抽搐，宜给以足量抗痉药物。4.如体温已下降并使用了足量抗痉剂抽搐仍不停止者，应考虑脑水肿，及时应用脱水药。一般应用20%甘露醇或25%山梨醇每次1~2克/公斤。肾功能正常者可用速尿脱水，作为对脑水肿的抢救措施。高原虫密度病人，易形成代谢性酸中毒:1.轻者只需适当补液及供给充足能量可缓解。2.病程长且发热、抽搐严重者，或病人在严重休克情况下，酸中毒较严重，可使微血管张力降低，影响对升压药的反应，须及时测定血液酸碱度或二氧化碳结合力，并给以碱性药物纠正。腹膜透析或血液透析，对改善水和电解质紊乱，特别是抢救合并急性肾功能衰竭的病人效果良好。如果病人24小时内排量不到800ml，适于应用腹膜透析或血液透析。贫血严重者，应酌情输血。1.成人每次200~300ml，儿童酌减。2.无免疫力病人的严重感染，贫血发展常很快，这类患者在抗疟药治疗前及治疗后1~2天内，红细胞数及血红蛋白均可迅速减少，入院后2~3天内应密切地注意病情，必要时酌情输血。3.一般原虫密度大于15万/μl，且红细胞数低于150万/μl时，易致死亡，宜及早输血。昏迷时间较长者，应使用抗生素以预防感染。在护理方面应及时消除喉头分泌物及呕吐物，保持呼吸道畅通，并应注意防止痔疮。(六)婴幼儿疟疾治疗婴幼儿疟疾特点1.病情较重，发热常不规则，有典型发作者只占少数，少有寒战，大汗等现象。2.可为弛张热或突然高热持续。常有呕吐、腹泻、面色苍白、四肢厥冷、发绀、烦躁不安或惊厥等。3.脾脏肿大显著，贫血，血片中可查见大量疟原虫，容易发展为重症疟疾。治疗1.抗疟药首选青蒿素类，剂量为成人1/10量，连服7天。2.对于婴幼儿间日疟也可选用氯喹口服，剂量为4mg/kg,每天服1次，连服3天。3.对于1岁以下婴幼儿不主张服伯氨喹，特别是对其家属中曾有服伯氨喹而溶血或紫绀史者，更忌用伯氨喹。抗疟药的儿童剂量折算：16岁以上按成人量11~15岁按成人量3/47~10岁按成人量1/24~6岁按成人量1/31~3岁按成人量1/6~1/81岁以下按成人量1/8~1/10婴幼儿及儿童并发症婴幼儿由于神经系统发育不健全，患病后容易致昏迷；由于免疫力低下，原虫增殖很快，密度往往较高，并发症较多，显著高于成人。儿童常见脑水肿、心力衰竭及严重贫血。因此，应做到及时诊断及时治疗，加强对症治疗，防止并发症的发生。治疗1.抗疟药首选青蒿素类，剂量为成人1/10量，连服7天。2.对于婴幼儿间日疟也可选用氯喹口服，剂量为4mg/kg,每天服1次，连服3天。3.对于1岁以下婴幼儿不主张服伯氨喹，特别是对其家属中曾有服伯氨喹而溶血或紫绀史者，更忌用伯氨喹。(七)、抗疟药中毒处理（一）当早期发现服用过量抗疟药时，应即作以下处理：1．设法催吐可使用催吐剂，如皮下注射5mg盐酸阿朴吗啡，也可用食指刺