优化镇痛方案-全面控制疼痛-章杰主任

优化镇痛方案全面控制疼痛浙江省肿瘤医院章杰主任我们今天讨论一、更新观念-----全面评估疼痛三、临床实践-------奥施康定滴定病例分享二、学习知识------药物的选择与滴定癌痛治疗---整体观念全程管理科学决策人文服务更新观念---思路决定出路观念决胜未来癌痛治疗的基本精神：无痛以人为本，以仁为本让癌症患者无痛—维护人权让癌症患者疾病的全程充分无痛循证、循效、个体化疼痛“人们都需要空间来回归本我”“你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻”我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦我意识到对于病人，我们不仅需要帮助他们减轻疼痛，更需要对他们进行全面细致的照顾。人们都需要空间来回归本我““我称这是‘整体疼痛’：他们在去世前忍受着肉体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是必须面对的痛楚”西西里-桑德斯女士(1918-2005)疼痛评估的主要障碍就是知道，但做不到！MajorImpedimenttotheAssessmentofPainistheFailuretoImplementWhatisAlreadyKnown!全面诊断评估癌痛常规评估量化评估全面筛查动态评估“常规、量化、全面、动态”《NCCN成人癌痛指南》—全面筛查和评估疼痛筛查与肿瘤急症无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）确定疼痛强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理NCCNAdultCancerPain.2013.癌症疼痛诊疗规范——常规评估•常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录•应当在患者入院后8小时内完成•应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容•常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司筛查和常规评估的意义及时将患者纳入规范的癌痛诊疗过程避免仅凭经验公式化镇痛确定癌痛的病因学诊断和疼痛程度定性癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司全面评估：内容•患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据•疼痛病史•社会心理因素•医疗史•体格检查•相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCNAdultCancerPain.2013.初始或后续疼痛评估疼痛病史要点•部位•主述•强度•时间长短–发作–持续时间–与按时服用镇痛药的关系•加剧/缓解因素•当前及以前镇痛方案的效果•对身体功能的影响疼痛评估–病史每一次疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？性质是什么样的感觉？强度疼得多厉害？持续时间你疼多久了？稳定性这个疼是时有时无呢？还是总疼？诱因什么会引起疼痛？加重什么会让疼痛变得更厉害？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？功能疼痛会不会影响你的睡眠？疼痛性质说明病理生理学原因躯体伤害性疼痛-部位明确-锐痛，酸痛，搏动性，压迫样内脏伤害性疼痛-弥散-噬咬（不断侵蚀），绞痛，酸痛，锐痛，搏动样神经病理性疼痛-灼痛，麻，刀割样（电击）ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,600许多癌症患者的疼痛有各种潜在病理生理原因全面评估：意义癌痛属于全方位疼痛全面掌握情况是治疗癌痛的基础全面评估基础上制定的治疗方案更有针对性和较好的疗效癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司量化评估根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸评分法癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础和定性动态评估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司我们今天讨论一、更新观念-----全面评估疼痛三、临床实践-------奥施康定滴定病例分享二、学习知识------药物的选择与滴定药物的滴定与选择---工欲善其事必先利其器药物的滴定与选择一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定？临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID)-COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等-COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等中枢镇痛药：曲马多阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等第一阶梯(轻度癌痛)用药规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物)-可待因-曲马多-羟考酮-羟可酮-氢吗啡酮也可使用低剂量强阿片类药物对乙酰氨基酚的肝毒性警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者建议处方：---成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过3g/日退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天---儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天NSAIDs的胃肠道副作用英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告第二阶梯用药适宜人群：-轻至中度疼痛患者-规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药疼痛仍控制不佳NSAID类药物联合第二阶梯药物(可待因、曲马多)：不增加副作用的基础上提高镇痛效果低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移LancetOncol.2012;13:e58-68.特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥360mg曲马多仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推荐日剂量≥400mg氢可酮仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因羟考酮低剂量(eg，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(eg，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(eg，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物*最初定义为弱阿片类药物WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者目前的欧洲共识第三阶梯用药强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善为什么不推荐长期使用即释吗啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量配角抢戏变主角贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间最佳镇痛药的选择取决于1.疼痛强度2.现行的镇痛治疗3.伴随疾病常用阿片类药物阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼Ⅹ丙氧氨酚Ⅹ哌替啶Ⅹ混合激动-拮抗剂(地佐辛)Ⅹ部分激动剂Ⅹ安慰剂NCCN指南：合理选择阿片类药物卫生部办公厅文件：GPM——阿片类镇痛药物的使用方法短效阿片类：吗啡即释片长效阿片类：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等慢性癌痛治疗，阿片受体激动剂类药物维持用阿片类药首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药卫生部办公厅文件.卫办医政发[2011]161号药物的滴定与选择一、镇痛药物的选择策略二、阿片药物的滴定策略三、为什么是奥施康定为什么要进行滴定Why?1234充分、迅速控制疼痛确定药物合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量如何安全有效地使用阿片类药物——阿片类药物的个体差异很大时间阿片类药物剂量无痛–相信患者疼痛强度不良事件Modifiedfrom滴定至起效=剂量发现何时需要滴定When?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007如何进行滴定How?MercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007阿片滴定----关键在于选药、用药一、选择合适的药物和剂型剂型药物即释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定二、选择简便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选NCCN即释吗啡（口服和静脉）滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%EAPC2012指南推荐即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿