冠心病处理流程

冠心病处理流程冠心病心绞痛入院常规医嘱一、入院常规检查1.急查项目：心梗三项（科内）全血细胞分析+血型血气分析DIC初筛电脑多导联心电图（科内）病重患者：急查胸部正位片急查心脏彩超（申请单请请注明床边）急查腹部B超2.常规项目2.1常规化验生化全项+风湿常规+B型钠酸肽甲状腺检查四肝炎病毒系列+梅毒血清抗体+艾滋病抗体检测肿瘤标志物常规（女性或男性）肾素血管紧张素四项尿常规1（尿中有红细胞选做尿常规2）便常规+潜血普通细菌涂片+革兰染色（球/杆菌，真菌）（肺部感染选做）细菌培养+药敏（进口）（痰或尿）×2（泌尿系、肺部感染选做）血清叶酸+维生素B12（贫血选做）血清铁代谢四项（贫血选做）糖化血红蛋白（糖尿病选做）2.2.常规检查胸部正侧位片心脏彩超腹部B超（有糖尿病者请注明）颈动脉超声下肢动静脉超声经颅超声多普勒（TCD）(脑电图室)动态心电图（临时检查，注：科内做只下医嘱，不打申请单）动态血压（临时检查，注：科内做只下医嘱，不打申请单）肢体动脉检查+测量（临时处置，注：医生说明×2，只下医嘱，不打申请单）冠脉CTA（冠心病选做）心肌核素显像（静息或动态）（冠心病选做）头颅CT、或头颅MRI(脑血管病人选做)胸部CT平扫或增强（肺部疾患选做）胸腔超声（胸腔积液选做）二、常规护理I级/II级护理（根据病情选择护理级别）病重通知（病重患者）低盐低脂饮食/低盐低脂糖尿病饮食（合并糖尿病患者）测血压/测生命体征tid（血压不稳定/病重）记24h出入量（病重，心功能不全患者）吸氧2-24h/d（根据病情选择吸氧时间）干化学血糖法测定（科内）（4/日）（合并糖尿病患者）遥控心电监护/心电监护加氧饱和度24h/d（心律失常，病重，晕厥患者）三、药物治疗1.抗血小板（1）阿司匹林肠溶片100mg口服qd（禁忌：胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）（2）或硫酸氯批格雷75mg口服qd（适用于消化道病史不能耐受阿司匹林者，禁忌：活动性出血，严重肝脏损伤）。（3）阿司匹林肠溶片100mgqd联合硫酸氢氯吡咯雷75mgqd双联抗聚（适用于急性冠脉综合征患者包括，不稳定性心绞痛和急性心梗患者）。2.抗凝低分子肝素量肝素钠/钙注射液0.4mlihq12h（适用于急性冠脉综合征患者。禁忌：活动性出血或出血倾向者，疗程7天）3.抗缺血治疗3.1硝酸酯类药物：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。临床常用硝酸酯类药物（口服）药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服普通片（消心痛）普通片（欣康）缓释片或胶囊（依姆多）0.5-0.6mg10一30mg2Omg40－6Omg一般连用不超过3次，每次相隔5min每日3-4次口服每日2次口服每日1次口服临床常用硝酸酯类药物（静脉）药物名称剂量用法禁忌硝酸甘油注射液5mg/1ml开始剂量为5μg/min，可每3～5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，以后可20μg/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内二硝酸异山梨酯注射液（爱倍）单硝酸异山梨酯注射液（欣康）10ml/10mg5ml/20mg1～2mg/h开始静滴，根据患者的反应调整剂量，最大剂量通常不超过为8～10mg，当病人出现心衰时个别病例，可达50mg/h有效剂量2～7mg/h开始静滴根据患者的反应调整剂量，最大剂量为8～10mg.压增高和已知对硝酸酯类药物过敏的患者。3.2β受体阻滞剂：抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。禁忌：二度和三度房室传导阻滞、病窦窦房结综合征、心动过缓（50/分以下），血压过低，支气管哮喘及外周循环障碍晚期。临床常用β受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔阿替洛尔富马酸比索洛尔阿罗洛尔10－2Omg25-100mg25－5Omg5-lOmg5-lOmg每日2-3次口服每日2次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性β1选择性β1选择性β1选择性α、β选择性3.3钙离子拮抗剂：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，此2种药禁用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。常用钙拮抗剂药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平地尔硫卓普通片维拉帕米普通片30－6Omg5－lOmg5－lOmg30-90mg40-8Omg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日3次口服每日3次口服4、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）：所有合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。对ACEI导致的咳嗽不能耐受者可用ARB替代禁忌：1.无尿性肾功能衰竭，2，妊娠哺乳期妇女3，对ACE抑制药物过敏者。4，双侧肾动脉狭窄、血肌醉水平明显升高（265umol/L）、高血钾(5.5mmol/L)及低血压者亦不宜应用本类药物。临床常用的ACEI制剂药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利依那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.5－5Omg5－lOmg4－8mg5－Omg10－g2.5－1－2Omgl0－Omg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基临床常用ARB制剂药品名称常用剂量服用方法氯沙坦钾厄贝沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氯沙坦钾氢氯噻嗪25－100mg150－lOmg80－160mg20－80mg0－150mg0－62.5mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服5.调脂治疗：不论LDL-C水平如何及是否饮食限制，所有冠心病患者均应该给予与他汀类治疗。控制血脂达标低密度脂蛋白LDL2.59mmol/L。合并高危险因素（糖尿病）者强化降脂，LDL2.07mmo/L.注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀血脂康20－40mg10－20mg20－40mg600mg晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服每日2次口服6.改善心肌能量代谢药物：通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。常用药物：盐酸曲美他嗪片20mg口服tid。四：中医中药治疗常用中药针剂：丹红注射液40ml+0.9%NS250ml或5%GS250mlivgttqd丹参酮IIA磺酸钠16ml+0.9%NS250ml或5%GS250mlivgttqd舒血宁注射液16-20ml+0.9%NS250ml或5%GS250mlivgttqd银杏达莫注射液20ml+0.9%NS250ml或5%GS250mlivgttqd盐酸川芎嗪120ml+0.9%NS250ml或5%GS250mlivgttqd血栓通0.3g+0.9%NS250ml或5%GS250mlivgttqd苦碟子40ml+0.9%NS250ml或5%GS250mlivgttqd五:血运重建治疗六：出院后病人管理强化冠心病二级预防ABCDE方案A：阿司匹林，ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和抗心绞痛治疗；B：β受体阻滞剂和控制血压；C：降低胆固醇和戒烟；D：合理膳食和控制糖尿病；E：给予患者健康教育和指导适当的运动