肺栓塞的护理查房

肺栓塞的护理查房安徽医科大学第四附属医院呼吸心内科内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞预防的护理措施病例介绍患者资料姓名：张某某床号：30床年龄：64岁住院号：53623性别：男民族：汉婚姻：已婚入院时间：2013.4.14入院诊断：胸闷原因待查,肺动脉高压，右心功能不全。气喘咳嗽胸闷呼吸困难患者主诉患者1月余无明显诱因下出现以上症状，今日出现痰中带血，求诊入科。入院时情况有重度吸烟史患者呼吸促、唇绀，颈静脉充盈，两下肺湿罗音，肝颈征(+)，心率：96次/分，律齐，P2亢进，心界正常阈值，肝肋下三指，肝区叩痛(+)，双下肢轻度凹陷性浮肿，右下肢明显，Homan征(+)，neurhof征(+)，病程中无畏寒发热、无黑朦晕厥、胸痛，饮食睡眠、大小便正常。院外UCG示：右心增大、三尖瓣大量返流、肺动脉高压（80mmhg)。辅助检查ECG双下肢静脉彩超实验室相关指标SR，电轴不偏，SⅠQⅢTⅢ征。右侧腘静脉血栓形成;右侧股静脉瓣膜功能不全；双下肢股静脉血液瘀滞。PT系列正常D-D（定性）:阳性血气分析示：PO2：60mmHgNT-proＢＮＰ:1502pg/ml辅助检查CTA.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大患者治疗过程根据患者发病时间、临床表现及相关影像学检查结果，评价患者处于中低危分层，予以常规治疗，主要是纠正低氧血症及积极的抗凝。出院诊断为：亚急性肺栓塞、栓塞性肺动脉高压下肢深静脉血栓形成、右心功能不全内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞预防的护理措施肺栓塞的相关知识(一）相关知识（二）临床表现（三）辅助检查及治疗（一）相关概念静脉血栓栓塞症VET是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式（二）流行病学美国每年约2000,000人患DVT，约600,000人患PE，因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和。死因年死亡人数PE约300,000AIDS13,544乳腺癌41,566原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…（三）危险因素：原发性血栓形成基因-环境相互作用（三）危险因素：继发性-年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高-血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病：特别是房颤、心衰-创伤：15%创伤并发肺栓塞-肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖（四）分类按发病时间分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。（四）分类猝死型急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床症候群分类肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。（五）病理生理Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤如：手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素如：手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态化学性损伤机械性损伤感染性损伤（五）病理生理（五）病理生理肺栓塞肺动脉压力右心负荷右心扩大左心功能肺血流肺泡表面活性物质毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性右心功能心输出量体循环淤血低血压、休克通气/血流失调低氧血症、低碳酸血症肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。临床表现—症状咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。咳嗽：干咳或少痰晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。惊恐：与胸痛或低氧血症有关。呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。常见症状低热：少数患者有38℃以上的发热临床表现—体征心血管体征：多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。辅助检查-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性高,特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PE患者氧分压在70mmhg以上。大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以V1—V4导联非特异性的ST段改变最常见；经典的SⅠQⅢTⅢ征(I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置)表现仅在19%的急性PTE中出现。辅助检查-心电图检查观测到心电图的动态改变，才更具有临床价值。辅助检查—影像学检查超声心动图：直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。辅助检查—影像学检查胸片：急性肺栓塞胸部X线为非特异性表现，常见有浸润或梗死阴影。胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大。辅助检查—影像学检查磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏感性均较高，有识别新旧血栓的能力，可为溶栓提供依据，且适用于对碘造影剂过敏者。辅助检查—影像学检查放射性核素扫描（通气-灌注显像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺栓塞相当敏感，如果正常可排除明显的肺栓塞。内径大于3.0mm的肺动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常。多数核素检查结果模凌两可。辅助检查—影像学检查肺动脉造影：敏感性和特异性均较高。是唯一可靠的方法（金标准），小到3mm的栓子也可确定。但为有创性检查，可发生严重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断PTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差，不适用于碘过敏者。骑跨在左右肺动脉内的血栓治疗要点PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞预防的护理措施护理问题及措施（一）潜在并发症：快速型心律失常1.心电监护，加强巡视，严格交接班。2.掌握快速性心律失常的抢救处理流程。3.备好溶栓药品。4.常规静脉留置针的使用。护理问题及措施（二）气体交换受损1.协助患者取有利于呼吸的体位。2.提供舒适的环境，适宜的温湿度。3.遵医嘱给予吸氧，监测动脉血气分析。4.保持呼吸道通畅。护理问题及措施（三）心输出量减少1.严密观察病人生命体征变化、心电监护。2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。3.严格控制输液量，不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量。护理问题及措施（四）再栓塞的危险1.有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。2.保持大便通畅。3.劝患者戒烟。4.测量双下肢腿围，做好记录并交班。护理问题及措施（五）潜在并发症:出血1.嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。2.禁食辛辣、坚硬的饮食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。护理问题及措施（六）皮肤完整性受损患者压疮风险评分15分，落实皮肤护理。（七）恐惧和焦虑1.消除病人的恐惧心理。2.告知配合治疗的必要性及重要性。内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞预防的护理措施现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理4机械预防3肺栓塞的预防一般预防药物预防一般预防正确的评估患者一般的护理措施1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。2.保暖：室温应在25℃，室温过低会造成血管痉挛。3.戒烟：告知吸烟与PE的关联，引起重视。4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/天。一般预防针对DVT成因的预防和护理（一）评估腿部有无血栓形成的指征1.认识DVT的临床表现2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。一般预防（二）防止血液的高凝状态1.进行必要的生化检查：D-D聚体、出凝血时间。2.遵医嘱静脉补液。一般预防（三）预防静脉血栓形成1.增加活动，减少血流淤滞：定时变化体位和做下肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主动活动或被动活动。2.术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。一般预防（四）避免血管损伤：1.提高静脉穿刺技能。2.减少和避免下肢静脉穿刺。3.持续滴注尽量少于48小时。4.经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉，并另开专用静脉通道。一般预防（五）防止静脉血栓脱落1.急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。2.保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士。3.高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。机械预防梯度压力弹力袜（GCS）机械预防静脉足泵（VFP）间歇充气压缩泵(IPC）药物预防内科住院患者VTE的预防—中国专家建议40岁以上因急性内科疾病住院患者和卧床≥3d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、AECOPD、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、ACS、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数＞30kg／m２）及高龄（年龄≥75岁）药物预防-抗凝药物防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。我科常用的有低分子肝素钠皮下注射。根据体重给药每日1—2次，需使用5—10天。低分子肝素的注射方法与常规皮下注射方法的区别分类常规皮下注射法低分子肝素皮下注射法注射部位上臂三角肌附着处或大脐上下5CM，避开脐周腿外侧缘及腹壁前外侧轮换注射部位，间隔2CM进针角度30～40度垂直进针注射时间无特殊要求10～15秒针管排气需排出针管内气体不需排出针管内气体注射方法不需捏起皮肤呈皱折需捏起皮肤呈皱折直到注射完成（捏起5-6CM）拔针后按压可按压片刻不可用力按压，以皮肤下陷1CM为宜时间10-15分钟注意：1.该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫.2.左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑。3.禁止肌肉注射—可引起肌肉血肿。低分子肝素华法林-目前国内外最常用的长效抗凝药监测国际标准化比值(INR)影响药效的饮食其他注意事项华法林的初始服用剂量为2.5m