抗苗勒氏管激素-AMH三医大幻灯

卵巢储备功能新指标抗苗勒氏管激素-AMH陆军军医大学西南医院目录•AMH生理基础•AMH临床应用•Elecsys®AMH参考范围及性能简介•卵泡（folliole）卵巢皮质内由一个卵母细胞和其周围许多小型卵泡细胞所组成。根据卵泡发育过程的形态和功能变化，可分为原始卵泡、生长卵泡和成熟卵泡三个阶段。生长卵泡：•初级生长卵泡：一层或多层立方形卵泡细胞，卵细胞与卵泡细胞之间出现红染的透明带，卵泡外围出现结缔组织的卵泡膜。•次级生长卵泡：卵泡细胞之间出现卵泡腔，有的卵泡腔很大，形成卵丘。位于卵泡内壁上的卵泡细胞密集排列成数层，称为颗粒层。卵泡膜可分出内膜及外膜两层。窦卵泡•当卵泡直径达O．2～0．4mm时，颗粒细胞间产生液体，堆积形成腔。•窦状卵泡直径约2-8毫米，也称窦状卵泡为休息卵泡。•窦状卵泡数量较少时，成熟卵泡的数量也会相应缩小，试管婴儿的成功怀孕率就会总体降低；•血清抗缪勒氏管激素(AMH)检测结合经阴道超声检查窦卵泡计数(AFC)两项指标能全面评价卵巢储备功能的指标。AMH生理基础抗苗勒氏管激素（AMH/MIS）是转化生长因子β超家族的成员之一，由ProfessAlfredJost于1947年首先发现。AMH是由卵巢颗粒细胞产生的，在女性中主要作用是参与子宫、输卵管和阴道上部原始细胞的形成。AMH由两个相同的70kb亚基，通过二硫键连接组成的二聚糖蛋白，相对分子质量为140×10³；•研究表明，抗缪勒氏管激素(AMH)主要由次级卵泡、窦前卵泡和R4mm的小窦卵泡分泌，较大的窦卵泡中(R为4～8mm)，AMH分泌逐渐减少，在R8film的卵泡中AMH无分泌；闭锁卵泡不分泌。-----AMH主要由未受FSH刺激的小卵泡产生。•AMH较FSH、E2、LH等更早反应原始卵泡池中的卵泡数量，更早期更准确反应卵巢储备功能始基卵泡小窦前卵泡大窦前卵泡2-7mm窦卵泡8-12mm窦卵泡排卵前卵泡Anti-MüllerianhormoneandovariandysfunctionFrankJ.Broekmans,TrendsinEndocrinologyandMetabolism,Vol19No9340-3472008达到FSH阈值选择AMH在小窦前卵泡、大窦前卵泡、2-7mm窦卵泡中表达AMH与女性•AMH生理功能：抑制原始卵泡的募集，参与窦卵泡选择•AMH是由卵巢窦卵泡的卵巢颗粒细胞分泌的活性因子，在始基卵泡上无表达，在初级卵泡的颗粒细胞上弱表达，在≤4mm的小窦卵泡中强表达，而在＞4mm窦卵泡中表达逐渐减弱至完全消失AMH的生理作用——卵泡发育AMH在女性生殖中的作用抑制卵泡的募集：AMH在人类卵泡发育过程中发挥重要作用:抑制原始卵泡募集,减少卵泡消耗.降低生长卵泡对FSH刺激的反应钱警语抗苗勒管激素与女性生育功能关系研究进展生殖与避孕第33卷7期Vol.33,No.7473-478AMHandovariandysfunctionFrankJ.Broekmans,TrendsinEndocrinologyandMetabolism,Vol19No9340-3472008生理基础•在男性，最初表达在8周胎儿睾丸支持细胞中，抑制缪勒氏管发育•在女性，最初表达在36周胎儿的卵巢中,•在女性，缪勒氏管最终发育成输卵管、子宫和阴道上段AMH与性别发育•胚胎期——引起缪勒氏管退化•儿童期——诊断性别发育异常、隐/无睾症•青春期——性早熟与晚熟的鉴定AMH与卵巢储备1.围绝经期的预测2.绝经的确认3.监测放疗、化疗对卵巢功能的影响出生青春期成年AMH分泌时间：胚胎发育至第7周时开始分泌，出生后4-12月达到高峰，青春期后迅速减少。AMH与男性抗苗勒氏管激素:龙雯晴;王伟民;喇端端《国外医学：妇产科学分册》2001年第1期8-10AMH出生青春期成年32周后女性胎儿卵巢开始分泌AMH;出生时，血清中AMH水平极低;后升高，作用为苗勒氏管发育为输卵管、子宫和阴道上段。18-25岁AMH平均值最高，随着年龄增长逐渐下降;36岁后AMH水平显著下降;绝经期血清中不能被检测到.AMH与女性钱警语抗苗勒管激素与女性生育功能关系研究进展生殖与避孕第33卷7期Vol.33,No.7473-478AMH是评估卵巢功能和储备能力最有效和敏感的指标21VisserJetal.anewmarkerforovarianfunctionReproduction.2006;131:1-92钱警语抗苗勒管激素与女性生育功能关系研究进展生殖与避孕第33卷7期Vol.33,No.7473-4783AMHandovariandysfunctionFrankJ.Broekmans,TrendsinEndocrinologyandMetabolism,Vol19No9340-3472008卵泡池的大小在女性出生时已经确立1卵巢储备指卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量2AMH检测卵巢储备的优势AMH在小窦前卵泡、大窦前卵泡、2-7mm窦卵泡中表达3AMH检测卵巢储备的优势正常生育女性不同时间卵巢储备检测指标的比较（T1:Meanage39.6岁，T2：Meanage43.6岁，Meantimeinterval4年后随访，n=81）(RooijSerumantimüllerianhormonelevelsbestreflectthereproductivedeclinewithageinnormalwomenwithprovenfertility:alongitudinalstudy,FertilSteril2005;83:979–87.©2005byAmericanSocietyforReproductiveMedicine.)AMH是最好的反应卵巢储备随年龄衰减的内分泌指标目录•AMH生理基础•AMH临床应用•Elecsys®AMH参考范围及性能简介主要临床应用领域•一、检测卵巢储备•二、诊断卵巢相关疾病•三、辅助生殖技术（ART）•四、监测性别发育一、卵巢储备：卵巢功能评估卵巢产生卵子的数量和质量的潜能，即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备。若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向，称为卵巢储备降低。临床意义：AMH是最早的随年龄增长发生变化的卵巢功能评估指标，它可以在早期更准确的预测妇女卵巢储备功能。AMH水平在月经周期内和周期间保持稳定，是临床上评价卵巢储备的良好指标。AMH与卵巢储备Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323•AMH与女性窦卵泡数显著相关AMH可反映年龄相关的卵巢、储备功能的下降MitchellP.Rosen,etal.FertilSteril.2012抑制素BE2FSHAMHAMH水平随年龄显著降低；在众多卵巢储备功能的评估指标中，AMH是最早随年龄增长发生改变的指标，可以敏感地评估年龄相关的生育能力下降。AMH不受月经周期的影响，稳定性强正常月经周期FSH和AMH水平LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006标志物ICCAMH0.89InhB0.76AFC0.73FSH0.55E20.22AMH水平在不同的周期之间保持稳定ICC=组内相关系数ICC0.80表示具有重复性。Fanchinetal.,HumReprod,2005AMH可在月经周期的任何一天检测月经期卵泡期排卵期黄体期AMH(ng/mL)4.51.00.54.03.53.02.02.51.55.00.0≤20岁21–2526–3031–3535Kissell,etal,Biologicalvariabilityinserumanti-Mu¨llerianhormonethroughoutthemenstrualcycleinovulatoryandsporadicanovulatorycyclesineumenorrheicwomenHumanReproduction,Vol.29,No.8pp.1764–1772,2014AMH(ng/mL)月经期卵泡期黄体期4.03.53.02.02.51.5AMH雌二醇孕酮排卵期AMH检测卵巢储备的优势AMH不受激素避孕药影响，便于临床使用H.W.R.Lietal.Contraception83(2011),582–585避孕药使用前后AMH浓度比较无显著性差异(p0.05)避孕药使用前后AMH浓度的变化组别复合型口服避孕药复合型注射避孕药孕激素避孕药注射黄体酮类药物左炔诺孕酮N232392020Age30（26-35）32（26-35）46（42-50）37（31-43）39（32-42）使用前AMH浓度27.2（10.3-40.3）20.9（13.2-35.4）2.7（1.9-21.9）15.8（10.0-27.3）15.5（5.3-19.7）使用后AMH浓度17.1（8.5-28.6）26.9（9.0-44.0）3.7（1.3-22.9）15.8（8.0-26.3）11.9（3.9-22.0）2013NICE指南：AMH检测卵巢储备，预测卵巢刺激反应2013年NICE(英国健康与临床优化研究所)《不孕患者的生育力评估和治疗》的指南推荐：AMH检测卵巢储备，预测卵巢刺激反应NICE,ClinicalGuideline-Fertilityassessmentandtreatmentforpeoplewithfertilityproblems,2013.2011ESHRE共识：AMH检测卵巢储备功能，最灵敏和特异预测卵巢反应2011年ESHRE（欧洲人类生殖与胚胎学会）专家共识推荐：AMH最灵敏和特异的预测卵巢反应HumanReproduction,Vol.26,No.7pp.1616–1624,2011ESHRE：欧洲人类生殖与胚胎学会AMH水平能够预测更年期•前瞻性研究在早于最后月经期5年，AMH已经降低。Tehrani等跟踪随访了266名20岁一50岁有正常月经周期和生育能力的伊朗女性，测定AMH水平，用回归和生存模型评估更年期年限预测的准确性。•该人群平均绝经年龄是51.8岁，根据AMH水平预测的平均绝经年龄是52.1岁(95％可信区间为51.4岁～52.7岁)。因此研究者推断：月经及生育能力正常的女性，AMH水平能够预测更年期的年龄。•36～40岁、4l～45岁、46～53年龄组血清AMH水平明显低于17～25岁、26～30岁和31～35岁年龄组(P0.05)。选择年龄、AMH、FSH为检测指标，结合各个ROC曲线，对159例女性进行更年期预测评估。•结果表明，年龄和血清AMH水平对更年期的预测能力较高(P0.05)，而血清FSH水平评估价值相对较低。•AMH的最优截断点为0.56ng／ml，预测更年期的敏感度、特异性分别为81.6％、68.9％。二、AMH与卵巢相关疾病•卵巢功能早衰（POF）•多囊卵巢综合征（PCOS）•卵巢颗粒细胞瘤AMH与卵巢功能早衰（POF）卵巢早衰(PrematureOvarianFailure,POF)是指卵巢功能衰竭所导致的40岁之前即闭经的现象。特点是原发或继发闭经伴随血促性腺激素水平升高和雌激素水平降低，并伴有不同程度的一系列低雌激素症状。本质在于卵泡萎缩或消失加快导致卵泡提前耗尽。发病率占成年女性的1-3%。原发性闭经患者中发病率为10％～28％。AMH在POF患者血清中浓度较低，甚至检测不到。AMH与卵巢功能早衰（POF)绝经参考浓度(0.086ng/ml)AMH最低检测浓度(0.023ng/ml)不同年龄正常组和POF组的AMH水平比较Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):786–792年龄年龄AMH（ng/ml）AMH与卵巢功能早衰（POF)112名POF患者的AMH与FSH水平11%POF患者的FSH水平并没有超过40IU/L诊断界值。Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,Marc