20项护理技术操作规程及评分标准

1东莞石龙华泰中西医结合医院护理技术操作规程及评分标准2目录1、无菌技术（铺无菌盘）2、皮内注射术3、肌内注射术4、静脉留置针技术5、吸痰6、氧气吸入技术（氧气筒鼻导管给氧法）7、口腔护理8、生命体征测量技术（体温脉搏呼吸测量）9、生命体征测量技术（无创血压测量）10、徒手心肺复苏术11、电除颤技术12、鼻饲（肠内营养）13、更换引流袋/瓶技术14、导尿术15、灌肠术（大量不保留灌肠术）16、胃肠减压技术17、胸腔闭式引流管的护理18、痰标本采集法19、轴线翻身法20、血糖检测技术3无菌技术（铺无菌盘）【护理目标】正确使用无菌巾布置无菌盘（区域），形成无菌区，短期内放置无菌物品或进行无菌技术操作，保持区域与无菌物品的无菌状态。【操作重点步骤】1．严格遵循无菌技术操作原则。2．操作区宽敞、清亮、明亮。治疗盘清洁、干燥。3．按无菌操作技术，取出无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘。铺好的无菌盘上下层无菌巾的开口边缘应对齐并向上折叠盖严。4．往无菌盘里摆放无菌物品放置有序，方便取出。摆放时不可触及或跨越无菌区，并保持无菌盘于腰平面至视野之内。5．铺好的无菌盘在4h内使用。无菌盘使用后即需更换。6．使用后的一次性医疗物品、敷料按医疗废物处置要求进行分类处置。非一次性使用医疗物品由消毒供应室集中处置。治疗巾由洗衣房集中清洗。【结果标准】1．铺盘方法正确，无菌面没有被污染。2．污染的无菌盘得到及时更换。3．操作过程符合无菌技术操作原则。【相关链接】无菌治疗巾包内治疗巾的折叠方法：1．纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外。2．横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次。【实施要点及评分标准】操作项目操作内容标准分操作目的将无菌巾铺在干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。4评估内容操作环境是否符合要求。实施要点操作要点86◆仪表：符合要求。4◆操作用物：治疗盘2个，无菌持物钳，无菌物品，无菌包（内有无菌巾数块，灭菌指示卡，包外贴化学指示胶带），记录卡2张，弯盘，清洁抹布。6◆操作步骤：1．评估环境。42．备清洁干燥的治疗盘和治疗台，放治疗盘于适当处。23．洗手，戴口罩。44．检查无菌包有无松散、潮湿、破损，消毒指示胶带有无变色及是否在有效期内。645．打开无菌包：⑴解开无菌包系带，挽活结。⑵用手依次打开无菌包外层包布的外、左、右角。⑶取无菌钳，用手打开外层包布的内角，用无菌钳依次打开内层包布的外、左、右、内角。⑷检查灭菌指示卡有无变色。106．用无菌钳取无菌巾一块，放于治疗盘内。67．用无菌持物钳依次还原内层包布的内、右、左、外角，无菌持物钳放回无菌容器内。68．用手还原无菌包外层包布的内、右、左、外角，按“一”字型包好无菌包。49．双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内。610．将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠，开口边向外，无菌面向上，备无菌盘内物品。611．双手捏住无菌巾上半层两角外面，上下边缘对齐盖好无菌物品。612．折叠无菌巾边缘（将开口处向上翻折两次，两侧向下翻折一次）。413．记录备盘时间、内容物及责任人，并记录开包时间、剩余物品及责任人。414．将无菌包放于同类物品的最前面，以便优先使用，有效期为24小时。415．处理用物。216．洗手，取口罩。2◆操作速度：完成时间限5分钟内。注意事项1．铺无菌巾的区域必须清洁干燥。2．避免无菌巾潮湿、污染。3．手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面。4．注明铺无菌盘的日期和时间，无菌盘有效期不超过4小时。4综合质量评分A6分；B4分；C2分；D0分6综合评分1.用物缺一项或者不符合要求:扣1分2.仪表、着装一项不符合要求:扣2分3.沟通指导一项不到位:扣2分4.操作程序颠倒一处:扣1分5.操作程序错误或遗漏一处:扣2分6.一般违反操作原则:扣5分7.严重违反操作原则:扣10分以上8.操作时间每超过规定时限20%:扣1分皮内注射术【护理目标】遵医嘱对患者进行药物过敏试验。操作规范、过敏试验结果准确、确保患者安全，准确判断过敏试验结果和正确处理过敏反应，并将操作不适感降低到最低限度。【操作重点步骤】1．严格遵循查对制度、无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。52．评估患者过敏史、用药史、家族史，进食情况等。如有青霉素过敏史者则停止该项试验，有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。3．备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态，如青霉素过敏试验必须备0.1%盐酸肾上腺素等。4．皮试液现配现用。5．患者不宜空腹时进行皮试，皮试后20min内不得离开病房或注射室。6．正确判断皮试结果。7．密切观察病情，及时处理各种过敏反应，若发生过敏性休克应就地抢救。8．详细记录皮试结果。对皮试结果阳性者，应在其体温单、医嘱单、床头卡、一览表、注射单、护理记录单/门诊病历上用红笔加以注明，并将结果告知患者及其家属。【结果标准】1．患者/家属对所作解释工作表示理解。2．操作规范、未给患者造成不必要的损伤。3．给药时间正确、剂量准确。4．准确判断及记录试验结果，及时正确进行抢救或处理。【实施要点及评分标准】操作项目操作内容标准分操作目的常用于各种药物过敏试验、预防接种或作为局部麻醉的起始步骤。1评估患者1．询问了解患者的身体状况、意识状态。2．评估患者局部皮肤状况：药物过敏试验常用前臂中段内侧；预防接种也可选在上臂三角肌下缘。3．向患者解释皮内注射的目的，取得患者配合。实施要点操作要点90◆仪表：符合要求。5◆操作用物：1．基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、70%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2．注射盘：70%酒精、棉签、弯盘，做过敏试验时另备抢救盒（0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松各1支，1ml、2ml一次性注射器）。3．其他：1ml一次性注射器、注射单及药液。10◆操作步骤：1．核对床号、姓名，评估病人，询问有无药物过敏史，向病人做好解释，以取得病人配合。42．洗手，戴口罩。备齐用物。33．在治疗室备药⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘内。⑵按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。⑶弹下安瓿颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。⑷用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。⑸检查一次性注射器有效期，包装是否完好。333436⑹核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。⑺抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。554．整理治疗台。25．携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。46．选择注射部位，用75%酒精消毒皮肤。37．再次核对。排尽注射器内空气，调整针尖斜面。38．左手绷紧前臂内侧的皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈5°角刺入。59．待针头斜面完全进入皮内后，放平注射器。左手拇指固定针栓，右手推注入药液0.1ml，使局部形成一皮丘，迅速拔出针头。610．再次核对，记录时间。311．皮试15～20min后观察结果。512．向病人交待如有不适随时告知，询问病人需要，整理床单位。313．处理用物。314．洗手，取口罩。215．观察反应并记录结果。3◆操作速度：完成时间限10分钟内。5注意事项1．严格执行查对制度和无菌操作原则。2．作药物过敏试验前应详细询问用药史与过敏史。3．忌用碘类消毒剂，以免影响对局部反应的观察。4．保证进针角度的准确及注入的药量准确；如对结果有怀疑，应在另一侧前臂皮内注入0.1ml生理盐水做对照试验。4综合质量评分A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5综合评分1.用物缺一项或者不符合要求:扣1分2.仪表、服务态度一项不符合要求:扣2分3.操作程序按各项实际分值评分4.操作程序颠倒一处:扣1分5.违反无菌操作原则或注射原则一次:扣5分6.认真执行三查七对，违反一项:扣5分7.药物过敏试验前，必须先询问过敏史，未询问：扣5分8.操作时间每超过规定时限20%:扣1分肌内注射术【护理目标】遵医嘱对患者肌内注射。确保注射安全，操作规范，并将操作不适感降低到最低限度。【操作重点步骤】71．严格遵循查对制度，遵循无菌技术操作原则、标准预防操作原则、安全注射和给药原则。2．评估患者病情、用药史、注射部位皮肤情况、药物的作用等。3．告知药物相关知识及注射的配合技巧、注意事项。4．选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更换注射部位，用细长针头将药物注入深部组织，可避免或减少硬结的产生。5．掌握进针深度，对消瘦者及小儿应减少刺入的深度。一旦发生断针，即用一手捏紧局部肌肉以防针头移位，并尽快用止血钳将断端取出。6．进针后回抽无回血方可推注药液。7．注射时掌握无痛注射技巧：取适当体位，放松局部肌肉，分散注意力；注射时二快一慢；对刺激性强的药物（如钾盐、药液量过大或pH值过高或过低的药物）应选择长型的针头，进针要深，推药速度要慢；多种药物同时注射，应先注入无刺激性或刺激性小的药物。8．注射中、注射后观察患者反应、用药效果及副作用等。【结果标准】1．患者/家属对所作解释工作表示理解。2．操作规范，未给患者造成不必要的损伤。3．给药时间正确、剂量准确。【实施要点及评分标准】操作项目操作内容标准分操作目的1．因药物或病情因素不宜采用口服给药。2．要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射。3．药物刺激性较强或药量较大，不适于皮下注射。1.5评估患者1．询问了解患者的意识状况和身体状态。2．评估患者注射局部皮肤状况：肌肉注射一般以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。3．臀大肌注射的定位方法有两种。一为“十字法”：从臀裂顶点向左或向右作一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂直线，其外上象限为注射部位。注意避开内角。二为“联线法”：取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处为注射部位。4．向患者解释肌肉注射的目的，取得患者配合。实施要点操作要点◆仪表：符合要求。5◆操作用物：1．基础治疗盘：无菌治疗巾、无菌持物钳、无菌纱布、碘伏、75%酒精、砂轮、棉签、弯盘。2．注射盘：碘伏、棉签、弯盘、止血钳。3．其他：5ml一次性注射器、注射单及药液。10◆操作步骤：751．核对床号、姓名，评估病人皮肤情况，向病人解释操作目的。32．洗手，戴口罩。准备用物。33．在治疗室备药⑴取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内。⑵按注射单取药，查对药名、浓度、剂量、有效期，检查药液质量。358⑶弹下安瓿瓶颈部药液，用75%酒精棉签消毒安瓿颈部，用砂轮在安瓿颈部锯一痕迹。⑷用75%酒精棉签擦去锯痕处屑末，用无菌纱布包裹安瓿并折断，检查药液内有无碎屑。⑸检查一次性注射器有效期，包装是否完好。⑹核对药物无误，将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中，按无菌操作原则吸取药液。⑺抽吸完毕，排尽空气，再次核对药物无误，将空安瓿瓶套住针梗，置于预先备好的无菌巾内。333554．整理治疗台。25．携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，作好解释。36．协助病人取合适体位，暴露注射部位。37．常规消毒皮肤，待干。38．再次核对，排尽空气。39．一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤，一手持注射器，以中指或无名指固定针栓，用手臂带动腕部的力量，将针头迅速垂直刺入肌肉内2.5～3.5cm（针梗的2/3）。810．松开绷紧皮肤的手，抽动活塞，如无回血可均匀而缓慢的推注药液，同时观察病人的表情及反应。511．注射完毕，用干棉签轻压针眼处，快速拔针，并继续按压至无出血。412．再次核对无误后协助病人取舒适卧位，询问病人需要，整理床单位。513．处理用物。314．洗手，取口罩。3◆操作速度：完成时间限10分钟内。5注意事项1．严格执行查对制度和无菌操作原则。2．需长期作肌肉注射者，要有计划地更换注射部位。3．切勿把针梗全部刺入，一旦发生断针，应尽快用止血钳将断端取出。4．注射时须无回血方可推注药液，如有回血则应拔出针头重新消毒、注射。5．保证准确与安全用药；需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌。6．2岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌