台湾中医护理技术标准之建构与评值

84台灣中醫護理技術標準之建構與評值前　　言傳統醫學自人類古文明時代由中國、埃及、印度、羅馬四大體系，隨著歷史變遷，僅存中醫藥體系歷經時間考驗流傳至今，並在新世紀中成為一股新的趨勢，隨著傳統醫療逐漸受到重視，國人對於中醫藥普遍使用的情況，由健保開辦至今呈現大幅的增加(李，1999；林、劉、張、林，2004)。2002年5月16日世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)發佈一份「2002-2005傳統暨替代醫學全球策略」(WHO,2005)，鼓勵各國政府加強對於傳統醫療/替代醫療的管理與發展。中醫業務因而迅速成長，使中醫醫療團隊在台灣更形重要，自民國76年10月29日中醫藥委員會成立後，中醫護理從最早的啟蒙期、成立組織期到現今的相關政策發展期(林等，2004)。如今，各家醫院因應中醫發展之迅速，護理人員亦積極地投入中醫護理技術執行，由於每家醫院教導中醫護理技術方佛教慈濟綜合醫院台中分院行政副院長　台北醫學大學副教授*　中國醫藥大學護理學系教授**　中國醫藥大學附設醫院護理部督導***　中國醫藥大學附設醫院護理長****　中國醫藥大學中國醫學研究所教授*****受文日期：95年1月20日　修改日期：95年5月2日　接受刊載：96年10月22日通訊作者地址：張文英　110台北市信義區吳興街250號電話：[phone]轉6326　電子信箱：[e-mail]台灣中醫護理技術標準之建構與評值莊淑婷　張文英*　蔣立琦**　楊瓊芳***　杜惠娟****　林昭庚*****中文摘要本研究目的為(一)了解目前台灣中醫護理人員臨床上最常執行之10項中醫護理技術，(二)建構台灣中醫護理技術標準流程。採質性研究設計，選取26名北、中、南中醫護理人員進行焦點團體座談後，發現臨床上最常執行之十項中醫護理技術依序為口服中藥法、拔火罐護理、進針前準備護理、起針法、電針護理、針上灸護理、灸法護理、紅外線灸儀技術、外用藥敷法及中藥薰蒸法。之後由7位臨床與學術界專家進行兩回合之Delphi專家問卷調查後，確定10項中醫護理技術標準，並編製成冊。本研究所完成之『台灣中醫護理技術標準手冊』，不但使護理人員對中醫技術有所依循，並可作為未來中醫護理養成教育之教材，提升護理人員對臨床中醫護理技術之認識與照護品質。(志為護理,2008;7:1,84-93.)關鍵詞：中醫、護理、護理技術標準。第七卷第一期85台灣中醫護理技術標準之建構與評值法不盡相同，大部份是醫師口頭指導作中學，有些亦可從行政院衛生署辦理中醫護理訓練課程獲得，但最常見問題是手法技巧因人而異而造成中醫護理技術執行方式不一品質參差不齊。因此建構中醫護理標準技術流程，並將中醫護理技術整合與推廣，以提升中醫護理臨床應用成效及護理服務品質乃當務之急。文獻查證中醫治療普及度與護理人員中醫護理業務範圍傳統中醫代表我國數千年文化的精粹，以整體觀來看待人，在「整體人」的觀點下予以辯證論治，進行疾病確認及治療(孟、覃，1994)，中醫護理亦是如此，以中醫理論學為基礎，整體人為概念，進行四診、八綱辯證以及氣、血、津液辨證，進而對病患施行整體性的護理。台灣地區因為時代環境的變遷，從日據時代開始便以西醫為主導，但是民眾對中醫醫療的需求並未改變，病患雖然接受西醫的治療，但是曾經或同時接受中醫診治或服用中藥的情形相當普遍，根據Jonas(1998)調查發現，超過40%的民眾係用中醫另類治療，且有愈來愈多人使用之趨勢。同時又根據眾多學者的研究指出，台灣地區民眾醫療行為傾向多元化，有三種主要醫療被普遍使用，包括中醫、西醫以及民俗療法，因此，中醫醫療在我國的使用率有增加的趨勢(杜、林、廖、林、馬，2002；曾，1999)。根據Eisenberg等(1998)針對全美所做的研究指出，1991年有34%的成年人在過去一年中接受過另類療法，1997年更增加至每10人就有1人至少使用一種以上的另類療法，且每年民眾在此的花費都在百億元美金以上，國家輔助與另類醫療中心(NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine,NCCAM)於2000年的預算更高達6870萬美元。根據行政院衛生署於2003年公佈的中醫醫療資源評估中指出，現今台灣地區中醫醫院包括醫學中心、區域醫院、地區醫院共約36所，中醫診所有2729所，目前中醫護理人力佔所有護理人力30%(行政院衛生署，2003)，因應醫療體系的多元發展，病患採用中醫療法普及的情況下，培養中醫專業臨床護理人員非常迫切需要。因此行政院衛生署中醫藥委員會於西元2000年依照國內護理人員法第二十四條研訂中醫護理業務範圍，包括健康問題之中醫護理評估、預防保健之中醫護理措施、中醫護理指導與諮詢以及中醫醫療輔助行為等四大類。其中醫護理的醫療輔助行為包括針灸療法之護理、取針、灸法、耳穴埋豆、中藥超聲霧吸入法、中藥保留灌腸護理、坐藥護理以及其他經中央衛生主管機關認定之中醫醫療輔助行為等。中醫護理技術養成教育與執行我國中醫護理養成教育早在十幾年前起即進行，但中醫臨床護理人員的中醫護理技術標準仍是缺乏的。依據Bodeker,Ong,Grundy,Burford和86台灣中醫護理技術標準之建構與評值Shein(2005)出版「WHOGlobalAtlasofTraditional,ComplementaryandAlternativeMedicine」，各先進國家針對各項治療陸續建置規範、教育訓練及醫治性考證技術。我國亦正積極努力的建立標準技術作業規範，並於2004年由中醫葯委員會提出研究開發案。而在探討護理人員對中醫藥知識、態度、行為之研究方面，發現護理人員對中醫藥的知識仍有待加強。在態度方面，則發現護理人員對傳統中醫抱著較正向的態度，對中醫藥的專業認可分數居高，其態度雖正向，並不一定皆能夠積極選擇中醫的醫療，人員對求診中醫藥的行為意向仍偏低，這可能與其服務於西醫單位因而較採取西醫方式處理有關(杜，2002；曾，1999)。再者，曾(1999)指出，護理人員護理執業工作中並未明定需具備中醫藥的概念，亦未訂定明確且具有以實證為基礎的中醫護理技術標準。同時，Phil(1998)亦指出，目前仍缺乏中醫醫療照護指引，因此鼓勵未來護理專業應提昇護理人員對中醫醫療的認知與技術。由此可知，在面對民眾對傳統中醫需求日益增多時，發揮中醫護理特色和優勢，發展中醫護理技術標準手冊對臨床護理人員是必要的。研究方法研究設計及對象本研究設計為質性研究，隨機抽取北、中、南部醫療機構共18家，其中醫學中心6家、區域醫院6家、地區醫院6家，以立意取樣方法選取至少從事3年以上之中醫護理人員或主管，且曾接受過中醫護理相關訓練課程者為研究對象，共26名中醫護理人員參與三場焦點團體會談(focusgroup)，焦點團體會談由接受過訓練及曾主持座談並具中醫臨床經驗7年以上之專家主持，引導人員說出目前在臨床上最常執行的中醫護理技術項目。資料收集後，經分析與排序，針對所篩選出之十項中醫護理技術進行中醫護理技術標準流程製作。最後，進行德爾菲(Delphi)專家問卷調查，使十項中醫護理技術標準流程達一致性。研究工具研究工具包括兩部分，一為參考文獻與研究群自擬之半結構式訪談指引，於焦點團體會談中，收集目前中醫臨床護理人員最常執行的中醫護理技術項目，及護理人員基本屬性，包括年齡、工作年資、職級、教育程度、服務單位及受過何種中醫藥相關課程訓練。本研究第二工具為研究群自擬之專家問卷調查評值量表，此量表應用於Delphi專家問卷調查。評值量表評值方式採4分法計分方式，逐項評值中醫護理技術標準流程之重要性及可行性；重要性評定分數為1-4分，4分表示非常重要不應刪除；3分表示重要不應刪除但須小幅修改；2分表示不重要可保留但須大幅修改；1分則非常不重要不保留應刪除。可行性評定分數為1-4分，4分表示完全保留不須修改；3分表示保留但須小幅修改；2分表示保留但須大幅修改；1分則第七卷第一期87台灣中醫護理技術標準之建構與評值不保留應刪除。研究進行步驟在焦點團體會談方面，首先由台灣護理學會提供中醫護理人員名單，含年資、職級等，予徵求北、中、南部願意參加醫院，並由名單中挑選符合收案對象之中醫護理人員參與，經同意後進行焦點團體會談，選定的場所以安靜、舒適與獨立空間不受干擾為主。焦點團體會談以錄音方式進行，過程為1小時至1小時30分鐘，於完成後將錄音的資料轉錄成文字，並由本研究小組成員3人進行質性分析，經討論達到內容與類屬一致性，於分析資料後兩星期，再進行資料第二次分析，以達資料分析穩定性。此外再聘請一位具有質性行為分析經驗老師確認資料分析的結果，以提高結果之信賴度。最後研究結果再與參加此焦點團體會談之護理人員分享，以正確反應出護理人員所表達之看法與建議，以了解中醫護理人員在臨床上最常執行的護理技術項目及對會談指引中相關問題之看法。而有關護理人員基本屬性部分則於訪談後直接交由護理人員填寫，並在填答完畢後直接交給本研究小組成員進行統計。在Delphi專家問卷調查方面，則由行政院衛生署中醫藥委員會、中華民國中醫師公會全國聯合理事長及台灣護理學會獲得來自台灣各地中醫專家名單及通訊地址後，先經本研究小組討論，再以電話徵求參與意願，同意後再以正式書面邀約參加Delphi專家問卷調查。最後，選定之專家群為產、官、學界三方具有10年以上之中醫經驗者包括中醫醫師、中醫護理人員及中醫護理教師等，共7人。Delphi專家問卷經結合文獻與實證之經驗擬訂完成後以郵寄問卷方式，彙整專家們的意見以取得共同之看法。問卷資料收集後，以分數決定該流程項目是否保留、修改或刪除，如未達80%共識的再進行第二回合專家問卷調查，直到達共識為止。資料分析方法資料分析分為兩部分，一為量性資料內容分析，另一為質性資料分析。量性資料內容分析以SPSS10.0中文版進行描述性分析，包括個位數、平均值、標準差、百分比分析、中醫護理技術項目排序與其基本資料之建檔。質性資料分析方面，於焦點團體會談後72小時內，將錄音資料進行轉錄，並將所觀察之非語言部份紀錄於轉錄後之文字中，並由本研究小組成員3人共同閱讀轉錄內容，找出有意義之敘述文字，以類統計式分析方法歸納成四類主題(themes)，包括執行技術項目、知識獲取來源、執行技術依據及對中醫護理技術看法，完成後再由具質性分析經驗專家1人確認完成。結果本研究共舉辦三場北、中、南部焦點團體座談會，參加醫院類別分別為醫學中心6家佔33.3%，區域醫院或地區醫院6家佔33.3%，中醫醫院6家佔33.3%，共88台灣中醫護理技術標準之建構與評值有26位女性中醫護理人員參與；年齡以20到40歲為最多，佔50.0%；從事護理工作年資多為10年以上佔61.5%，其中中醫工作年資，3到5年為最多佔61.5%，其次為6到10年佔19.25%，16到20年佔15.4%，26到30年佔3.8%；在教育程度方面，高中高職畢業佔7.7%，專科畢業佔42.3%，大學畢業佔46.2%，碩士以上佔3.8%；所訪談之護理人員皆受過西醫護理教育背景，其中有84.6%受過中醫七科九學分的訓練課程，有15.4%受過中醫藥相關訓練課程，包括食膳護理學、中醫護理及實習。從中醫護理技術焦點團體會談中可了解，護理人員每天執行中醫護理技術項目不同，主要是受來診病人及科別特性所影響，但依大多數護理人員於會談中表達可歸納最常執行十項中醫護理技術，分別為進針前準備護理(36.4%)、起針護理(36.4%)、拔火罐護理(27.3%)、電針護理(27.3%)、外用藥敷法(27.3%)、灸法護理(18.2%)、中藥薰蒸法(18.2%)、紅外線灸儀技術(18.2%)、中藥口服法(9.1%)、針上灸護理(9.1%)。在中醫護理知識獲取來源，分別為台灣中醫護理學會所辦理之七科九學分課程訓練、各醫院所施行的在職教育、大學開辦的學分班及參加各種中醫研習會等。其中七科九學分為多數護理人員所受過最完整之中醫訓練，而全數護理人員皆認為醫院的在職教育大都以西醫為主，在中醫領域上之教育