护理分级及静脉治疗护理技术操作规范

重庆市开县人民医院护理分级及静脉治疗护理技术操作规范重庆市开县人民医院内容提要护理分级静脉治疗护理技术操作规范1.范围本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。护理分级护理分级2.术语与定义下列术语和定义适用于本文件。（1）护理分级患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。（2）自理能力在生活中个体照料自己的行为能力。护理分级（3）日常生活活动人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。（4）Barthel指数对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。护理分级3.护理分级（1）护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。（2）分级方法a.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。b.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。护理分级（2）分级方法c.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。d.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。护理分级（3）分级依据符合以下情况之一，可确定为特级护理：a.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。护理分级符合以下情况之一，可确定为一级护理：a.病情趋向稳定的重症患者；b.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d.自理能力重度依赖的患者。护理分级符合以下情况之一，可确定为二级护理：a.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。护理分级4.自理能力分级（1）分级依据采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。（2）分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖，中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）护理分级表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41～60分大部分需他人照护轻度依赖总分61～99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护护理分级5.实施要求（1）临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。（2）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。重庆市开县人民医院提问！1.范围本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉质量护理技术操作的医务人员。2.规范性引用文件下列文件对于文本的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则WS/T313医务人员手卫生规范静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范3.术语和定义下列术语和定义适用于本文件。（1）静脉治疗将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。静脉治疗护理技术操作规范（2）中心静脉导管经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。（3）经外周静脉置入中心静脉导管经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。中心静脉导管静脉治疗护理技术操作规范（4）输液港完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。植入式静脉输液港静脉治疗护理技术操作规范（5）无菌技术在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。（6）导管相关性血流感染带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。静脉治疗护理技术操作规范（7）药物渗出静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。（8）药物外渗静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。（9）药物外溢在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。静脉治疗护理技术操作规范4.缩略语下列缩略语适用于本文件。CVC中心静脉导管PICC经外周静脉置入中心静脉导管PN肠外营养PORT输液港PVC外周静脉导管静脉治疗护理技术操作规范5.基本要求（1）静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。（2）实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。（3）PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。（4）应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。静脉治疗护理技术操作规范6.操作程序（1）基本原则①所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。②穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。③易发生血源性病原体职业暴露的高位病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。④静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。静脉治疗护理技术操作规范⑤操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生。⑥置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。⑦PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。静脉治疗护理技术操作规范⑧穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。⑨消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。⑩置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。静脉治疗护理技术操作规范（2）操作前评估①评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。②评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。③一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次静脉输液钢针。④外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。静脉治疗护理技术操作规范（2）操作前评估⑤PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。⑥CVC可用于任何性质的药物输注、血流动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。⑦PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。静脉治疗护理技术操作规范（3）穿刺》PVC穿刺①包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。②PVC穿刺应按以下步骤进行：a.取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；b.选择穿刺静脉，皮肤消毒；C.穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；d.如为外周静脉留置针则固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名;e.选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。静脉治疗护理技术操作规范PVC穿刺时应注意以下事项：a.宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉窦、关节部位以及有瘢痕、炎症、硬结等处的静脉；b.成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；c.小儿不宜选头皮静脉；d.接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选监测肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；e.一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；f.应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。静脉治疗护理技术操作规范》PICC穿刺①PICC穿刺应按以下步骤进行：a.核对确认置管医嘱，查看相关化验报告；b.确认已签署置管知情同意书；c.取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成45度-90度，对患者需要配合的动作进行指导。d.以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm,铺巾，建立最大化无菌屏障。e.用生理盐水预冲导管，检查导管完整性。静脉治疗护理技术操作规范f.在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度；g.抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名；h.通过X线片确定导管尖端位置；i.应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。静脉治疗护理技术操作规范②PICC穿刺时应注意以下事项：a.接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管；b.宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；c.有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。静脉治疗护理技术操作规范（4）应用①静脉注射；②静脉输液；③PN；④密闭式输血。（5）静脉导管的维护①冲管及封管;②敷料的更换。（6）输液（血）器及输液附加装置的应用①输液（血）器及输液附加装置的使用；②输液（血）器及输液附加装置的更换。静脉治疗护理技术操作规范（7）静脉治疗相关并发症处理原则1.静脉炎2.药物渗出与药物外渗3.导管相关性静脉血栓形成4.导管堵塞5.导管相关性血流感染6.输液反应7.输血反应静脉治疗护理技术操作规范（8）职业防护①针刺伤防护针刺伤防护操作按GBZ/T213执行。②抗肿瘤药物防护重庆市开县人民医院