根管治疗技术规范和质量控制

根管治疗技术规范和质量控制标准中华医学会牙体牙髓病专业委员会2004年根管治疗技术规范和质量控制标准（初稿）内容目录一、制定规范与标准的目的二、根管治疗的适应症与非适应症三、根管治疗的术前准备四、关于无痛技术和无菌技术五、关于牙体预备六、关于根管预备七、关于根管冲洗八、感染根管的开放引流和消毒九、根管充填十、牙体修复十一、病例完整资料的保存一．制定根管治疗技术规范与质量控制标准的目的1.制定治疗的合理性2.规定治疗应达到的质量和水平二、根管治疗的适应证与非适应证1.适应证（1）牙髓不可复性损害或牙髓坏死根尖周组织受累的患牙（2）选择性治疗如：需提供桩道者，义齿修复前牙髓状态可疑者，牙周病治疗需要，牙体预备意外露髓者，根切除术或半切除术的术前准备2.非适应证（1）不能恢复功能不能进行牙体修复的患牙（2）牙周支持组织不足的患牙（3）预后不佳的患牙、不合作的患者或不能耐受完成治疗的患者（4）患者口腔状况很差不能改善者三．关于根管治疗的术前准备1.病史采集和临床检查根管治疗前应对患者全身状况、口腔颌面部情况、牙弓情况，进行必要的检查和问询，以判定患者是否能够配合治疗，以及治疗的难易程度。2.术前X线片X线片的拍摄对于根管治疗是重要的辅助条件，X线片的可重复性对于医生进行根管治疗十分重要。推荐使用平行投照技术，以保证影像的失真程度最小。3.根管治疗的难易程度根管治疗术是牙体牙髓疾病的主要和重要的治疗手段，但根管系统比较复杂，对于一些弯曲细小根管或变异根管，治疗难度大，疗效不肯定，因此在采集病史和体检后，应进行难度评价。4.签署知情同意书术前应当就患者情况、患牙情况、诊断治疗的意义、治疗步骤、治疗难度，可能出现的情况以及预后等与患者进行充分的交流，在进行根管治疗前与患者签署知情同意书。四．关于无痛技术和无菌技术实行无痛技术的目的是在无痛情况下进行根管治疗，消除患者对根管治疗的恐惧心理，使患者得到最大程度的舒适治疗。目前的无痛方法有麻醉法和失活法两种。建议在条件允许的情况下，尽量使用麻醉法。但对于一些机体状况不允许使用麻醉法的病人，可以酌情使用失活法。根管治疗是一种专门的手术治疗，所用器械必须经过严格的消毒，专人限次使用。术者也要做好严格的防护措施，杜绝医源性的感染及交叉感染。推荐使用橡皮障进行术区的隔离。五．关于牙体预备牙体预备是进入根管前对患牙的准备，包括去除龋坏组织和充填物，尽可能保留正常的牙体组织，对患牙应做适当的调牙合。这对于整个治疗过程及治疗预后很重要。调牙合应当在根管治疗前完成，以利于测定根管长度时的参照点的确定。附：现代根管治疗的相关问题根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底清除根管内感染源，并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变一、根管内微生物研究已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌，约占2/3以上有研究表明，根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌从根管治疗效果来看，根管预备后细菌培养阴性者成功率高于阳性者上述研究结果均表明，根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件二、有关根管玷污层玷污层是指根管预备时，压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩挫下来的牙本质碎屑组成的混合物玷污层的存在可以阻止或延迟消毒剂对牙本质小管中细菌的作用可以是根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植的底物可以是微渗漏的通道三、根管充填后微渗漏根管充填后存在的微渗漏使微生物及其代谢产物再次进入根尖周组织，约60％的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致六．关于根管预备根管预备包括开髓，寻找通路，确定工作长度，根管清理和成形。（根管预备）推荐使用根尖定位仪并结合X线片以获得较精确的数值，在测定根管长度的同时要对根管数目，长度，形态等进行评估。根管清理成形的目的是去净根管壁上的感染物，通过根管器械的切削作用去除感染的牙本质并清理根管壁细菌以利于根管充填。预备后的根管应该包含原有根管形态，保留根尖狭窄部，形成冠部到根尖的锥度。预备过程中要注意防止器械在根管内的分离。对于分离后遗留在根管内无法取出的小部分器械，可采取旁路通过等方法予以处理。病历上应记录治疗过程，并于治疗后一年复查。七．关于根管冲洗根管冲洗的目的是清除微生物、润滑根管器械，冲掉残渣，去处玷污层，溶解有机残渣，避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义根管冲洗液量要足够，每次应在1～2ml以上根管冲洗次数要足够，每次换挫均应冲洗冲洗的深度要够，冲洗器应能疏松地深入根管的2/3或离根尖狭窄处4～6mm根管冲洗时冲洗液不能超过根尖孔，不能刺激根尖周组织，要做到边扩大边冲洗，及时将大部分切削下的碎屑通过冲洗作用带出根管。推荐使用0.5%-2.5%NaOCl和3%H2O2、15%-17%EDTA。超声荡洗八．感染根管的开放引流和消毒在感染根管的治疗过程中，有时可出现诊间急症，可开放髓腔以利炎症渗出液的引流。一旦急症缓解应尽早封闭根管口防止重复感染、推荐使用消毒力强而对根尖周组织刺激性小的药物消毒根管，如氢氧化钙。切忌抗生素或杀菌药物多次重复使用。九．根管充填根管充填的目的是封闭整个根管系统、堵塞主根管和侧副根管出口、防止微生物和液体的渗漏。根充的方法有侧方加压充填和垂直加压充填。1.根充的时机对于活髓牙可以进行一次性根充，对于炎症急性期，渗出多，根尖透视影大者，须在感染控制后根充。2.恰填、欠填和超填理想条件下，充填材料在根尖部应位于根尖狭窄处，即在根充后牙片显示到达距根尖0.5-2mm为恰填，不足者为欠填，超出者为超填。3.根充的严密程度根充无论是侧方加压法还是垂直加压法，应做到严密三维充填，根充后X线片上无根管腔隙。4.根充的质控标准和远期疗效评价（1）X线片至少显示根尖及其周围2mm内的清晰影象，牙周膜间隙正常或轻度增厚,原有根尖病变缩小或消失；X线片中根充材料与根尖定位点之间不应有明显根管影象。根尖未发育完全者,术后3—6个月逐渐形成；根管三维充填,根充物距根尖0.5—1.0mm。患者无主观症状，无不适,咀嚼功能正常；临床检查无阳性体征，无叩痛、无窦道或窦道在治疗后1—2周内闭合。（2）对于根充后疗效评价的观察时期，应在2年后评价远期疗效，或应该分为无根尖病变和有根尖病变，前者为1-2年，后者为2-5年。全疆口腔医疗服务质量监控标准七慢性根尖周炎[疗效标准]1．治愈：根管充填完满，患牙无自觉症状，功能良好，临床体征消失，X线示根尖周正常或透影区明显缩小。2．好转：患牙无自觉症状，功能良好，临床无明显体征。X线示根尖周透影区缩小。3．未愈：症状、体征无改善，原有瘘管／窦道末愈，X线示根尖周透影区扩大或无改变。[临床评定指标]1．疗效：治疗后3个月及6个月复查。3个月6个月治愈率：15％5％好转率：75％90％未愈率：10％5％2．平均疗程：≤5次3．平均医疗费用十．牙体修复根管治疗完成后进行的牙体修复对于保存患牙具有重要意义。根管治疗后，医生有义务告知患者是否需要进行牙体修复。十一.病历完整资料的保存病历的完整与规范书写以及保存完整的资料，有重要的科研价值和法律价值。根管口入口的预备在该过程中，包括所有的髓腔牙髓组织及根管口的增生牙本质都被彻底清除。髓腔各轴壁应基本平行，咬合面应稍张开但张开角度不应超过5度当手用根管扩大器械的髓腔部分与牙体长轴接近平行且能很顺利地进出根管时，可直接应用机用扩大针；当扩大器械的髓腔部分与牙体长轴有较大角度且进出根管较困难时，可确定此牙的根管系统必须进一步应用手用根管扩大针后，方可应用机用扩大针。根管扩大器械对根管的探测作用1.根管扩大器械可以很直接的告诉我们根管的直径大小、根管是否通畅、有无明显弯曲、钙化等。2.根管扩大器械可以很明确的告诉我们根管内是否具有了应用机用扩大针的所必须的平直而通畅的入径。3.根管扩大器械可以很明确的告诉我们整个根管系统的解剖情况。根管冠向2/3的预备1.预先扩好根管的髓腔向2/3会使得牙医能更准确地掌握根尖部分的解剖状况及其预备情况。2.根管髓腔部分的预先扩大为碎屑的完全清除提供了良好的通道，从而更方便根管的冲洗，更利于根管预备过程中牙髓组织碎片的清除。3.根管髓腔部分的预先扩大还能大大减少将龋坏牙本质碎霄带入根尖孔的机会，从而降低根管治疗并发症的发生率。根尖1/3的预备小型的扩孔锉能为我们提供关于根管尖端1/3解剖结构的准确信息，预先扩大的根管髓腔侧2/3可以保证经过预弯的小型扩孔器械自由出入，从而获得关于根管尖端1/3解剖结构的更明确的结论。正常情况下，根管系统会有一些根分叉、融合、弯曲等变异现象，甚至在同一部位同时出现几种变异。根尖区预备的要点1.探查根尖区：用尖端预弯的细小挫探查，获得根尖区细微的解剖信息，如根尖区的直径和弯曲方向等2.保持根尖孔的通畅3.准确工作长度4.保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径，形成连续的锥度5.对于复杂根管，如过度弯曲，融合或分叉，最好采用手用器械预备，或先用手用器械预备形成良好通道后，再用机用器械进一步成形根管预备过程中发生的问题1.髓腔预备意外2.工作长度的丧失用小号预弯挫超声处理法在堵塞部位预备，根充，定期观察，必要时行根尖手术3.肩台4.根尖区偏移5.根管壁侧穿：根尖区，根中部，根管冠部6.器械折断方法：逐步后退，逐步深入法，平衡力法