胸外科临床技术操作规范(修改版)

1内部资料注意保存解放军总医院胸外科医疗技术操作规范（第一版）（院徽）二〇一〇年六月2前言《解放军总医院医疗技术操作规范》（以下简称《规范》）是我院第一版指导和规范全国临床医务人员诊断治疗行为的学术丛书。当前，医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床实践中得到广泛推广与应用。医学模式的转变，人口的老龄化和疾病谱的变化，带动了临床诊疗方式和医务人员执业行为的重大变革；《医疗事故处理条例》的颁布实施，对进一步规范临床医疗技术操作提出了新的更高的要求。《规范》的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗技术操作行为提出具体要求，使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化；使医务人员的临床医疗工作有章可循、有据可依。此举，将有利于指导和规范医师的临床诊断治疗行为，提高广大医务人员的综合素质；有利于提高医疗质量，确保医疗安全；有利于加强对医疗工作的管理，推动临床路径管理的全面实施；有利于适应现代化研究型医院的内在要求，促进医院又好又快发展。《规范》的编写集中了我院老、中、青医务人员的智慧，汇集了广大临床医务工作者的宝贵经验。专家们广泛参与和认真讨论，明确每项医疗技术操作的内容，具体包括适应证、禁忌证、操作程序和方法、注意事项及操作人员资质、操作场地和设备要求等。《规范》内容丰富，涵盖了临床各个学科，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供全院医务人员在医疗实践中遵循。由于时间短，工作量大，第一版《规范》的问世难免存在问题和不足。希望广大医务人员实践过程中，及时反映发现的问题。随着医学科学技术的发展，我们将对《规范》不断修订再版，使其日臻完善，让《规范》能够更好地指导临床工作，促进我院医疗技术水平的提高。解放军总医院二〇一〇年六月3解放军总医院临床技术操作规范领导小组名单组长李书章阮炳黎副组长郭渝成任国荃成员黄志强周贵民杨伟炎张伯勋王士雯卢士璧宋运琴顾悼云潘长玉王孟薇孙玉鹗王继芳李天德刘贵麟王晓雄宋少柏楼方定张进川郑秋甫程东源梁发启领导小组办公室主任刘殿荣张思兵贺涛副主任李昕陈瑶卢慧铭成员（各科负责人）4解放军总医院胸外科医疗技术操作规范编著者名单主编初向阳副主编刘阳戴为民主审孙玉鹗编委（以姓氏笔画为序）马永富马克峰王云喜王钰琦王波田晓东初向阳刘阳汪涛张竞张涛张连斌杨博陈壮力陈雷周乃康范开杰柳曦郭俊唐侯晓彬赵明薛志强梁朝阳戴为民编写小组（以姓氏笔画为序）5目录第一章各种检查术第一节胸腔穿刺术第二节胸腔闭式引流术第三节纤维支气管镜检查第四节纵隔镜检查第二章胸壁手术第一节先天性胸壁畸形矫正术一、漏斗胸矫正术二、鸡胸矫正术第二节胸廓出口综合征手术一、前斜角肌切断术二、颈肋切除术三、经腋下切口第1肋骨切除术第三节胸壁肿瘤切除，胸壁重建第四节胸壁结核病灶清除术第五节胸膜剥脱术第六节肌瓣和大网膜填塞胸腔术第七节胸廓成形术第三章肺手术第一节肺切除术第二节纵隔淋巴结清扫术第三节肺尖部癌切除术第四节肺大疱切除术第五节肺减容手术第六节气管袖式切除术第七节肺包虫囊肿切除术第四章食管手术第一节经胸途径食管肌层切开术6第二节食管憩室切除术一、咽食管憩室切除术（一）单纯环咽肌切开术（二）环咽肌切开及咽食管憩室切除术（三）延长的颈段食管肌层切开术二、食管中段憩室切除术三、膈上食管憩室切除术第三节Nissen胃底折叠术第四节Belsey4号胃底折叠术第五节食管平滑肌瘤摘除术第六节近端胃切除、食管胃弓下吻合术第七节经胸全胃切除、食管空肠吻合术第八节食管切除、食管胃胸内吻合术第九节食管切除、食管胃颈部吻合术第十节结肠代食管术第五章食管手术第一节胸腔镜下肺大疱切除术第二节肺叶切除术第三节淋巴结清扫术第四节CT引导下肺微小病灶VATS切除术第五节交感神经链切断术第六节单孔胸腔镜手术第六章其他手术第一节胸导管结扎术第二节先天性膈疝修补术一、先天性胸腹裂孔疝修补术二、先天性胸骨旁疝修补术第三节创伤性膈疝（膈肌破裂）修补术第四节膈肌膨出折叠术7第五节胸腺切除术第六节纵隔神经源性肿瘤切除术第七节纵隔食管囊肿切除术8第一章各种检查术第一节胸腔穿刺术【适应证】1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前准备（1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第７、８肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。（2）胸腔穿刺包、局麻药物等物品（3）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解2．麻醉与体位（1）麻醉：皮肤消毒，铺单后，用１％～２％利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。（2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。3．手术步骤（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。（2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项】1．穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人9应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔0.5～1.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。第二节胸腔闭式引流术【适应证】1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血胸（中等量以上）。2、气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3、血胸（中等量以上）、乳糜胸。4、急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。【禁忌证】1．凝血功能障碍或有出血倾向者。2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1．术前准备（1）认真了解病史，根据X线胸片、ＣＴ等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。（2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。（4）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解2．麻醉与体位（1）麻醉：1％～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。（2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第２肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第７～８肋间腋中线附近；局限性积液须依据Ｂ超和影像学资料定位。3．手术步骤10（1）沿肋间做2～3cm的切口，用２把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。（2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3-5cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。（3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。（4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。（5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5～7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【注意事项】常见的并发症如下。1、引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2、出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3、胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4、复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5、膈肌、肝脏或肺损伤。第三节纤维支气管镜检查【适应证】1．有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性咳嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要明确原因及病变位置。2．影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发现病变和确定病变性质。3．术前检查及定位。气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置，以判定能否手术切除和切除范围。4．痰脱落细胞查到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了寻找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血卟啉的方法，早期发现肺癌。115．放疗、化疗及手术疗效观察以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。6．经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆嵴下及肺门处的病灶进行镜下针吸活检。7．原因不明的声带麻痹。8．上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。9．胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。10．摘除支气管阻塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽组织。11．支气管胸膜瘘者，通过支气管镜检查发现瘘口并向瘘口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。12．气管支气管内的激光治疗或近距离放射治疗。13．协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。14．支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。【禁忌证】有下述情况应严格掌握。1．上呼吸道急性炎症期，咳嗽较严重或有高热时。2．心肺功能严重减退者。3．大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加谨慎。4．支气管哮喘发作期。5．气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检查。【操作方法及程序】1．术前准备病人术前禁食4～6h。2．麻醉与体位（1）体位：多采用卧位，也可采用坐位，特殊情况下可取半卧位。（2）支气管镜插入路径有二，即经口腔或经鼻腔。两者各有优缺点，可根据操作者个人的习惯自行选择。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用１％麻黄碱喷鼻２～３次，然后用１％丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，２～３min后更换1次。②咽喉部麻醉，１％丁卡因喷雾３次，每次间隔３～４min，咽喉部喷雾时，让病人做深吸气动作，并发“咿”的声音。③声门及气管麻醉，有两种，一种为气管内滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支气管镜到声门部，然后通过支气管镜注入0.5％～1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一种为环甲膜穿刺麻醉，即用注射器在环甲膜处刺入气管，注入0.5％～1%丁12卡因2ml，注药后嘱病人咳嗽，此法简单、确实，麻醉效果可靠。3．手术步骤（1）病人平卧，操作者站在病人头端，左手握镜体的操纵部，拇指控制调节钮。右手将镜体送入鼻腔到达喉部或经