钦州市第一人民医院技术操作规范培训

技术操作规范培训钦州市第一人民医院普外三科邓伟2/75直肠肛管周围脓肿病因和分类病因:肛隐窝炎。少数:外伤、肛周皮肤感染。三阶段:肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿分类:–在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；–在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；–在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿；–在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。3/75临床表现肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。坐骨直肠窝脓肿较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周，有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓确诊。骨盆直肠窝脓肿位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。4/75治疗未形成脓肿，非手术:①抗菌药物②热水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂减轻排便时疼痛。脓肿确诊，手术切开引流。手术方法:因脓肿部位不同而各异。表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘3～5厘米，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流，低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。5/75肛瘘analfistula肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。6/75治疗肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。挂线疗法:适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。7/75肛瘘挂线方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。注意:收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。8/75肛裂analfissure肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡，大多位于肛管后正中线。病因与病理便秘，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤。肛裂患者恐惧排便，形成恶性循环。粗暴检查可造成肛裂。肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。9/75治疗非手术治疗:–口服缓泻剂，使大便松软、润滑。–热水坐浴。–扩肛疗法。手术治疗:–肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合。–肛管内括约肌切断术。10/75痔hemorrhoid痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。病因静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。饮酒及辛辣饮食刺激。11/753、7、11点混合痔血栓性外痔内痔12/75治疗一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。硬化剂注射:适用一二期内痔。常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸植物油等。胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。13/75注射疗法14/75器械套扎法内痔胶圈套扎术15/75手术疗法痔切除术齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。痔环状切除术手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。16/75痔切除术17/75内痔环切术(1)软木塞(2)插入软木塞，拉出环痔，固定环痔(3)环行，切开外层粘膜，分离痔核(4)环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜(5)环痔切除后，局部引流18/75结肠癌carcinomaofcolon结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。40~50岁发病率最高。与家族性结肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。乙状结肠＞盲肠＞升结肠＞横结肠＞降结肠＞肝曲脾曲19/75诊断中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进一步检查。X线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查:直视下活检。B超、CT和MRI检查:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。血清癌胚抗原(CEA):60%，可判定预后。直肠粘液T-抗原试验:可筛查高危人群。20/75治疗以手术切除为主的综合治疗。1.术前准备常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂；清洁灌肠，根据有无排便困难于术前一日或数日进行。口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等。全肠道灌洗:术前一日中午进流质饮食，午餐后4小时开始灌洗，每1000ml37℃左右的温开水加氯化钠6g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾0.75g。灌洗液经鼻饲橡胶管注入，开始速度为3000～4000ml/h，以后2000～3000ml/h，直至肛门排出的液体清净而无粪质为止，全过程约需3小时左右，灌洗液量不应少于6000ml。21/75手术方法根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于DukesA、B、C期。右半结肠切除术(1)A-A′示盲肠和升结肠癌的切除范围(2)B-B′示肝曲癌的切除范围22/75左半结肠切除术(1)A-A′示脾曲癌的切除范围开发(2)B-B′示降结肠癌的切除范围23/75横结肠切除术A-A′示横结肠癌的切除范围B-B′示横结肠癌的扩大切除范围24/75乙状结肠癌肿的根治切除(1)A-A′示乙状结肠上段癌的切除范围(2)B-B′示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围25/75术中注意事项探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道充盈，可先作结肠造口术。姑息性手术:不能根治的肿瘤可局部切除、近远侧短路手术、结肠造口术，有肝脏转移，可肝叶切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。26/75药物治疗化疗常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗干扰素、IL、转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。27/75直肠癌carcinomaofrectum发病率仅次于胃癌。我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。病因:饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素:28/75病理分型溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。29/75临床分期与恶性程度Dukes分期见结肠癌。Broder分级:Ⅰ级:2/3以上癌细胞分化良好，属高分化、低恶性。Ⅱ级:1/2~2/3癌细胞分化良好，中等分化、一般恶性。Ⅲ级:分化良好癌细胞不足1/4，低分化、高恶性。Ⅳ级:未分化癌。30/75诊断检查粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。直肠镜检镜检取活检而确诊。乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊断。31/75直肠癌指检涂片图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。32/75治疗:手术为主＋放化疗根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。经肛门局部切除、骶后径路局部切除。距肛缘5cm内Miles术。距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(Dixon术)。Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。距肛缘5-7cm，借助吻合器作直肠前切除术。姑息性乙状结肠双腔造口术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。33/75保肛术式保留肛门的术式:腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术(Bacon术)腹膜外套叠式吻合术(Lockartmummerg术)肛门外翻出吻合术(Welch术)经腹游离骶前吻合术(Best术)Parks结肠肛管吻合术。术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小，恶性程度，以及直肠游离后癌肿侵润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。切除下缘距癌肿最少不小于2cm。34/75直肠系膜全切除(TME)原则:直视下操作；在骶前间隙中进行；采用锐性分离；始终保持盆筋膜脏层的完整；肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除长度不宜5cm。腹腔镜全直肠系膜切除术