湖州市特种设备检测中心

HTQS/QR-53.8（2）机电类特种设备（起重机械）委托检验单委托单位（盖章）委托日期年月日所属县区□德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□湖州市经济开发区；□太湖旅游度假区通讯地址镇（街道）路（村）委托联系人电话邮编委托检验设备一览表序号设备名称安装位置出厂编号123456注：1.以上信息由申请单位填写；2.注意事项见背页检验依据《特种设备安全监察条例》；□GB/T6067《起重机械安全规程》□HTQS/OD1-QZ-15-2009《塔式起重机委托检验实施细则》；□GB5144《塔式起重机安全规程》；□GB/T5031《塔式起重机》□HTQS/OD1-QZ-16-2009《施工升降机委托检验实施细则》；□GB10055《施工升降机安全规程》；□GB/T10054《施工升降机》□HTQS/OD1-QZ-17-2009《物料提升机委托检验实施细则》；□JGJ88《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》收费依据和规定1.收费依据：浙江省物价局、浙江省财政厅——浙价费[2004]165号文；2.收费规定：受检单位应在检验完毕10个工作日内付清检验费用。委托单位代理人签字：检验单位接收人签字：年月日湖州市特种设备检测中心地址：湖州市安吉路299号；邮编：313000；网址：办事大厅电话（传真）：2523107（2523127）；机电一科电话（传真）：2523198；机电二科电话（传真）：2523115；机电三科电话（传真）：2523108开户名：湖州市预算外资金专户；账号：105101040002347；执收代码：581000；开户行：农行开发区支行HTQS/QR-53.8（2）注意事项一.“委托检验设备一览表”可另行附表。二．委托检验应提供以下资料（复印件要求加盖相应的印章）：1．开工告知表2．产品合格证复印件（复印件）3．自检报告（原件）4．隐蔽工程验收记录（原件或复印件）5．制造单位提供的基础设计总图（复印件）6．混凝土强度报告（原件或复印件）7．钢材力学性能报告（原件或复印件）8．含承载能力计算书及抗倾覆计算书的起重机布置方案（原件）9．起重机拆装证书（复印件）10．起重机施工方案（原件）11．监护使用方案或防护方案（原件）12．产权登记证明表（复印件）13．改造清单（原件）14．改造部件强度计算证明（原件）15．制造监督检验证书（复印件）三.委托单位应按照国家特种设备的有关法律、法规、安全技术规范和标准的规定，做好相关的准备工作。四．委托单位申请委托检验后，检验机构应在10个工作日内安排检验（或与申请单位约定委托检验时间），检验单位应按照相关的安全技术规范、标准和检验单位的作业指导书对委托的特种设备进行，检验应确保客观、公正、正确。若需变更检验时间，由双方另行商定。五．正式检验时，委托单位的起重机安全管理人员和相关人员应当到场配合、协助检验工作，负责现场安全监护。六.现场检验结束后，检验单位应向委托单位出具“特种设备检验工作意见通知书”。七．本申请单一式二份，委托单位一份，检验机构一份。本申请单经委托单位盖章及双方签字后，视为协议生效。