个案护理查房1-左海艳模板

盐城市大丰人民医院一例胶质瘤患者的个案汇报左海艳2016年12月求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院内容123病情摘要护理诊断护理措施护理评价疾病链接45参考资料6求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院病历介绍1042+床李春奉，男，70岁，住院号：201645994，患者于20天前无明显诱因下出现头痛头晕，近期加重，伴纳差。CT及MRI检查显示“右侧枕顶叶占位性病变，胶质瘤？多发性腔梗”，于2016-12-08收治入院，入院时，患者神志清楚，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：37℃，血压：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予积极完善术前准备，于12-1011：00在全麻下行右枕顶部开颅肿瘤切除术+去骨瓣术，于15：30手术完毕返回病室，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：36.2℃，血压：150/100mmHg，心率：78次/分，病情摘要求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院病历介绍呼吸：19次/分，脉氧：99％，头部引流管一根接负压吸引球在位畅，外露62cm，引出暗红色液体10ml，保留导尿在位畅，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，遵医嘱予脱水、消炎、止血等治疗，心电监护，氧气吸入。12-1117：00患者诉下腹疼痛，予汇报医生，鼓励床上主动活动，开塞露通便一次。12-1202:00头痛难忍，汇报医生后，遵医嘱予脱水剂应用，12-13拔除头部引流管，予半流质饮食，术后第六天医嘱停心电监护、氧气吸入，拔除导尿管，小便可自解。现术后第10天，神志清楚，生命体征平稳，头部敷料清洁，包扎在位，深静脉置管在位畅，四肢肌力正常，全身皮肤完好。病情摘要求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院护理体检患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏感，右枕顶部手术切口创面未拆线，无渗液渗血，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮肤完好，腹部叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛,测体温：36.2℃，血压134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。病情摘要求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院实验室检查12-09肌酐：102.20umol/L↑胱抑素C：1.17mg/L↑葡萄糖：6.76mmol/L↑脂蛋白ɑ394.41mg/L↑钠：135.10mmol/L↓淋巴细胞百分比17.2%↓12-16血红蛋白113.0g/L↓红细胞3.8×1012/L↓中性粒细胞88.6%↑葡萄糖：7.01mmol/L↑白蛋白：35.9g/L↓淋巴细胞百分比5.7%↓超敏C-反应蛋白51.4mg/L↑（0~5）病情摘要求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术前：1.疼痛与脑肿瘤生长、颅内压增高有关2.焦虑、恐惧与反复疼痛、死亡威胁有关3.知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关4.有受伤的危险与年老体弱、肿瘤压迫视神经有关护理诊断求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术前护理：1.针对患者及家属对疾病本身手术风险及手术预后情况的担忧，向患者介绍疾病的一般知识和手术方法，做好心理护理，消除患者及家属的思想顾虑。2.在完善各项术前检查，做好术前准备（抽血、备皮、术前针）的基础上，重点做好术前适应性训练：教会患者腰背肌锻炼方法，指导患者进行深呼吸训练以增加肺通气量，有效咳嗽防止术后因卧床发生坠积性肺炎，指导患者进行床上大小便，防止术后因体位改变而发生尿潴留及排便困难。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术前护理：3.头痛的护理：严密观察病人头痛时的表现，如生命体征、意识、瞳孔的变化，指导病人抬高床头150～300，并遵医嘱用药，以缓解头痛，一旦病人发生意识、瞳孔的改变，立即考虑脑疝发生，应及时通知医师并配合抢救。4.饮食护理:胶质瘤术前尽可能补充各种营养物质，术前12小时禁食、水。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术前护理：5.安全护理：由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，向病人解释原因，主动给予生活护理，予床栏保护，悬挂警示标识，嘱病人外出时需要有家属陪伴，加强安全知识宣教，防止意外发生。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术后：1.疼痛与手术、颅内压增高有关2.有受伤的危险与疼痛不适、留置各种管道有关3.有感染的危险与术后卧床、留置各种管道有关4.焦虑、恐惧与疼痛、担心手术愈后有关5.清理呼吸道低效与咳嗽无力有关6.营养失调低于机体需要量与术后高代谢﹑出汗多、应用脱水剂有关护理诊断求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术后：7.舒适的改变与疼痛、活动受限有关8.知识缺乏与缺乏疾病术后相关知识有关9.自理缺陷与开颅手术、年老体弱有关10.潜在并发症颅内压增高、颅内积液和假性囊肿、脑脊液漏、脑疝等护理诊断求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术后护理：1．体位：全麻术后平卧6小时，生命体征平稳后，床头抬高30°，取健侧卧位，促进颅内静脉回流，搬动或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一条线，防止头颈部过度扭曲或震动。2.病情观察：遵医嘱予心电监护，q1h观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，评估颅高压三联征（头痛、呕吐、视乳头水肿），发现异常情况，立即汇报医生处理。3.治疗：遵医嘱氧气吸入，应用脱水剂（甘露醇、甘油果糖），应用镇静剂（苯巴比妥0.1g肌肉注射q8h）防止术后癫痫发作。并予护胃、消炎、营养脑神经等对症治疗。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术后护理：4.引流管护理：保持引流管通畅，防止扭曲、折叠，观察引流液的颜色、量和性状；观察是否有颅内压增高的临床表现(cusing反应)血压升高、心率慢、呼吸慢；术后第三天拔除头部引流管后，观察患者是否有头痛现象，切口处敷料包扎在位，无渗液渗血。5.饮食护理：给予半流质，高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素，低糖易消化的食物，如:米粥、鸡蛋、烂面条、鱼汤、骨头汤、菌菇类等，少食豆制品等易致腹胀的食物评估宿便，促进排便(腹部按摩、开塞露通便)，多食蔬菜、水果、汤中带麻油。少食多餐，避免刺激性强的食物。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术后护理：6.做好基础护理，预防并发症(1)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。(2)做好导尿管的护理，会阴护理，每天予以会阴温水清洗及碘伏消毒护理，防止泌尿系感染。(3)保持床单元干净、整洁，皮肤清洁干燥，协助患者定时翻身、拍背，促进排痰，每日评估患者活动能力，循序渐进鼓励患者床上活动，下床活动。(4)观察患者右腹股沟深静脉置管情况（是否在位通畅），保持敷料贴膜清洁，每周一更换贴膜，如有卷曲、折叠、污染及时更换，班班交接，并做好记录，根据情况及时拔除。(5)患者出汗多，注意监测体温变化，予及时擦干汗液，适时增减盖被，防止高热或着凉。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术后护理：7.安全护理:对患者应实施保护性安全措施，对可能出现的意外如坠床，烫伤，窒息，非计划性拔管等意外，应做好必要的防范措施。床头挂防跌到、防坠床的警示牌，床栏保护，必要的约束带约束，向患者做好相关安全知识宣教，每班评估患者的活动能力，做好起床三部曲。8.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交流等转移注意力，腹部疼痛，可适当腹部按摩。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院术后护理：9.药物护理：遵医嘱予以口服抗癫痫类药物（丙戊酸钠）。10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相关知识，术后注意事项，术后康复锻炼方式，做好胶质瘤相关知识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院健康宣教：1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物,增强免疫力。2.按时服药，切忌自行停药，尤其是抗癫痫药物。定时门诊随访，了解病情的转归。3.去颅骨骨瓣患者，术后要注意局部保护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防发生意外，出院后半年可来院做骨瓣修补术。头部切口愈合良好后可做头部清洗，一般在术后4周左右。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院健康宣教：4.为防肿瘤复发，一般低级别胶质瘤没半年复查头颅增强核磁检查，高级别胶质瘤需3月复查头颅增强核磁，以便及时了解病情变化。5.如患者术后出现头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语等,可能是肿瘤复发或残留的肿瘤继续生长,应及时到医院进行检查治疗。护理措施求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院12-09患者及家属能了解入院及安全相关知识12-10患者术后可协助床上翻身，了解管路知识12-11患者可进食半流质饮食，腹胀腹痛情况缓解，可床上主动活动，大便可自解12-12患者头痛，脱水剂应用后，患者头痛症状缓解，头部引流管拔除，未发生自行拔管意外12-16拔除导尿管，患者小便可自解，未发生尿路感染12-19可下床扶走，可知晓相关安全知识护理评价求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院文献资料参考•刘玉光主编的《神经外科速查医师口袋书》•徐德保主编的《神经外科护理查房手册》•三基书、院感、维普文献网•孔德媛.脑胶质瘤术后康复护理的体会〔J〕.中国社区医生，2016，32（4）：156-158求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院概念脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，在胶质瘤中以星形细胞瘤最常见。星形细胞肿瘤是指以星形胶质细胞所组成的肿瘤，是最常见的神经上皮性肿瘤。胶质瘤绝大多数是恶性肿瘤。疾病链接求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院临床表现1.颅内压增高和其他一般症状（如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等）2.脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状（神经功能缺失如失语，感觉障碍，视野损害等）疾病链接求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院3.不同部位胶质瘤的特殊表现：随意运动,语言表达及精神活动障碍,如性格改变、淡漠,言语及活动减少,意力不集中,记忆力减退,对事物不关心，不知整洁等中枢性感觉障碍疾病链接额叶顶叶临床表现求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院癫痫,视幻觉,视野缺损,左侧半球者出现感觉性失语视觉障碍内脏方面的神经系统症状岛叶枕叶颞叶求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院神经胶质细胞瘤包括：星形细胞瘤：Ⅰ、Ⅱ级（低分级星形细胞瘤），Ⅲ级（间变性星形细胞瘤），Ⅳ级（胶质母细胞瘤）01少突胶质细胞瘤02室管膜瘤03髓母细胞瘤04多形性胶质母细胞瘤05分类及级别疾病链接求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院治疗措施疾病链接求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院诊断性检查疾病链接求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院护理相关知识疾病链接1.Glasgow昏迷评定量表?睁眼反应分数言语反应分数运动反应分数自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5痛时睁眼2吐词不清3刺痛时回缩4不能睁眼1有音无语2刺痛时屈曲3不能发音1刺痛时过伸2刺痛无动作1求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院护理相关知识疾病链接分级描述0级完全瘫痪、肌力完全丧失、无肌肉收缩1级可见肌肉轻微收缩但无肢体活动2级肢体可移动位置但不能抬起3级肢体能抬离但不能对抗阻力4级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常2.肌力分级？求真务实厚德至善盐城市大丰人民医院护理相关知识疾病链接3.如果病人有癫痫发作如何处理？当患者癫痫发作时切记不要离开患者，应采取保护性护理措施边大声呼救他人赶来共同急救，并同时采取以下安全护理“四步曲”。第一步：正确判断。当患者出现异样或突然意识丧失时，首先要迅速判断是否是癫痫发作，与此同时给予急救。第二步：保持呼吸道通畅。解开患者的衣扣、领带、裤带，使其头偏向一侧，下颌向前，取下患者的活动性义齿，清理患者呼吸道分泌物。第三步：