偏瘫患者的早期康复训练

脑卒中患者早期康复治疗脑卒中的概念脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）缺血性卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）脑卒中致残率高1/3有明显的残疾,老年患者居多80-90%有运动障碍36-54%有感觉障碍脑卒中康复的分期急性期（～1周）恢复期（2周～6个月）维持期（7个月～）早期概念（～1个月）康复对脑卒中患者的作用康复对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织1989年发表的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作。国外：急性脑血管病三级康复体系1.脑血管病病房：急性期脑血管病早期康复，协助临床治疗，防止继发合并症的发生。实施早期坐位能力、进食能力的训练，为离开脑血管病病房进行下一步康复打下基础。这段时间一般为7天左右。国外：急性脑血管病三级康复体系2.康复科以康复治疗为主，临床治疗为辅。康复治疗的任务是提高患者的肢体运动功能及日常生活能力，如站立平衡训练、转移训练、步行能力训练及自行进食、入厕、洗澡、整容洗漱、交流能力等训练。这段时间一般为20天左右。绝大多数患者经过这段训练后均可达到生活能力自理，回归家庭，其中80%的转到社区医疗进行进一步康复训练。国外：急性脑血管病三级康复体系3.脑血管病专科康复中心：其中20％左右尚不能达到日常生活能力完全自理的患者直接转到脑血管病专科康复中心进行康复治疗。其任务是让患者能达到大部分日常生活能力自理。这一般为2个月左右。我国脑血管病患者康复现状我国急性脑血管病的康复近些年虽然取得了很大的进步，特别是通过“九五”、“十五”两项国家级康复科研工作的开展，越来越多的神经科医生意识到康复的重要性。但同国外发达国家相比，差距还很大。集中在以下两方面：我国脑血管病患者康复现状对急性脑血管病康复重要性的认识不足轻视急性脑血管病康复的情况目前在国内较普遍存在，许多医院目前仍重视药物治疗，轻康复训练。这种情况与国外发达国家相比，至少滞后20年。如果不纠正这种错误观念，将对我国急性脑血管病的整体治疗水平产生极大的负作用。我国脑血管病患者康复现状脑血管病的康复整体水平低目前我国急性脑血管病的康复整体水平还比较低，虽然在我国一些大中城市的一些医院也相继开展了脑血管病康复，可真正高质量的并不多，有些单位挂出了“卒中单元”的牌子，也似乎有了康复的介入，但“形式化”现象较突出。这主要是因为：①缺少专业的康复人员。②缺乏急性脑血管病的规范化方案。何时开始康复？何种病人不易康复？早期康复：只要病人神智清楚，尽早开始，生命体症稳定24-72小时开始进展性卒中、有严重合并症、严重系统性疾病时不易进行康复治疗。脑卒中的康复原则1.调动患者积极性康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。脑卒中的康复原则1.康复应与治疗并进脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用。脑卒中的康复原则3.强调康复是一个持续的过程严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。脑卒中的功能障碍及评定运动功能障碍认知障碍感觉障碍言语障碍精神情绪障碍日常生活活动障碍脑卒中患者早期的特点腱反射消失肌张力低下随意运动丧失早期以床上运动为主，生命体征平稳后，康复训练介入越早越好。早期康复治疗的目的对于患者：预防肌肉萎缩，肌腱短缩防止关节挛缩，活动度受限预防压疮及肺部感染预防血液及淋巴液循环问题给患者大脑正常的感觉、运动输入早期康复治疗的目的促进对患侧的识别和意识诱发主动运动出现对于家庭：缩短住院时间，减少住院费用减轻家庭经济负担，解放劳动力早期的康复训练良肢位摆放体位变换关节活动度维持训练体位性低血压适应性训练床上移动早期的康复训练搭桥训练床上翻身训练卧—坐位训练避免不良刺激良肢位摆放偏瘫患者的痉挛模式—挎个菜篮，划着圈上肢：肩胛骨下撤、后缩；肩关节内收、内旋；肘关节屈曲；前臂旋前；腕关节掌屈、尺偏；手指屈曲。良肢位摆放下肢：髋关节外展、外旋；膝关节伸展；踝关节跖屈、内翻；足趾屈曲、内收。抗痉挛模式，保护肩关节及早期诱发分离运动。良肢位摆放仰卧位：头枕在枕头上，患肩稍垫起，防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髋稍垫起防止后缩，患腿外侧垫枕头防止外旋。良肢位摆放健侧卧位：头用枕头支撑，躯干大致垂直，患侧胛带充分前伸，肩屈曲90°~130°，肘、腕伸展，上肢置于枕头上。患侧髋、膝屈曲置于枕头上。良肢位摆放患侧卧位：头用枕头支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于体下，患侧肩带充分前伸，肩屈曲90°~130°，患肘伸展，前臂旋后，腕、手自然伸展。髋伸展、膝轻度屈曲。体位变换预防压疮，避免皮肤处于尿湿的床垫上、将气垫圈置于臀部、足跟下，预防皮肤破损，经常清洁皮肤，密切观察，定时变换体位。体位变换按神经生理学理论，仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，不断变化体位可使肢体的屈伸肌张力达到平衡，同时还锻炼了瘫痪的躯干肌，预防痉挛模式出现。一般1~2h变换一次体位。关节活动度维持训练生命体征平稳后尽早进行，促进血液循环，防止关节挛缩，增加感觉输入。无痛状态下进行，治疗者必须在熟悉解剖学和功能解剖学的基础上进行手法治疗，切忌粗暴牵拉。关节活动度维持训练动作轻柔、缓慢，不宜过快，否侧还会加重痉挛。保护肩关节！！！弛缓阶段最容易出现肩关节半脱位，而且卧位肩胛骨活动受限，早期肩关节活动不宜一次到位，循序渐进，逐步增大，严禁使用牵引手法。关节活动度维持训练鼓励患者自我训练告知患者活动部位、方向、收缩肌肉，缓慢进行，让患者体会运动的感觉，同时尽量获得其主动配合。指导患者利用健侧肢体带动患侧肢体运动。关节活动度维持训练防止运动过量，不能因为着急、焦虑而过度活动，疼痛、疲劳会加重痉挛程度。有随意运动出现时，应注意痉挛及联带运动的影响，必要时仍需辅助主动运动。被动活动时，每个关节的各个方向都要尽量充分活动到，切忌超过正常参考范围。关节活动度维持训练头颈及躯干：颈、胸、腰、骨盆上肢及手：肩胛骨、肩、肘、前臂、腕、手指下肢：髋、膝、踝、足体位性低血压适应性训练起立床或可调节角度的病床，从倾斜45°，训练5分钟开始，每日增加10°~15°，维持5~15min，两项交替增长。体位性低血压适应性训练一般可在10日内达到80°，维持30min，在此基础上可逐渐增加坐位训练的次数，为离床做准备。床上移动仰卧位，健足置于患足下方，健手将患手固定在胸前，利用健侧下肢将患侧下肢抬起，向一侧移动，再将臀部抬起，向同侧移动，再将上肢、躯干同向移动。床上移动1、健侧下肢带动患肢上抬3、肩部臀部移动2、双侧下肢移动搭桥训练有助于床上排便，更衣，换床单等护理工作，同时髋关节伸展，膝关节屈曲，踝关节背屈，有效的抑制下肢伸肌联带运动，易化分离运动，也可增加骨盆及下肢控制能力。搭桥训练双桥：仰卧位，双腿屈曲，双足踏床，足跟尽可能接近臀部，辅助固定双踝关节及下肢，在不憋气的情况下，慢慢抬起臀部，维持一段时间后缓慢放下。搭桥训练单桥：患肢单腿支撑，健侧下肢置于患侧屈曲下肢膝上，固定患肢，做单腿支撑下的“半桥”运动。床上翻身训练仰卧位是最易诱发伸肌痉挛的体位，不宜长时间采用，可通过翻身活动改善，翻身时视病情，可适当辅助。床上翻身训练仰卧位向健侧翻身：健侧下肢插于患侧腿下面，Bobath握手，肩前屈90°，肘伸直，向左右用力摆动，同时头转向健侧，利用惯性，躯干、骨盆向同侧转动，完成翻身。Bobath握手床上翻身训练仰卧位向患侧翻身：①同上方法，方向为向患侧。②将患侧上肢外展防止受压，屈起健侧下肢，头转向患侧，健侧肩上抬，上肢向患侧转，健侧下肢用力蹬床，将身体转向患侧。卧—坐位训练卧位—床上长坐位：由仰卧位翻身至健侧卧位，松开Bobath握手，患侧上肢置于身体前方，头和肩向健侧前上方移动，躯干向健侧屈曲，同时健侧肘撑床，随着躯干坐起，逐渐换成伸肘位的手支撑，调整坐姿。卧—坐位训练卧位—床边端坐位：身体移至健侧床边，翻身至健侧卧位，用健侧下肢移动双下肢至床外沿，抬头抬肩，健侧上肢支撑坐起，坐起过程中，应注意安全，做好防护，可于肩、骨盆或腿部予以辅助。避免不良刺激以往为防止足下垂，足底用木板支撑，手握纱布卷以保持功能位，有人主张足底不放任何支撑物，手不握任何物品，以防刺激原始反射，加重痉挛模式，现有些患者采用踝关节矫形器防止足下垂，效果也不错。避免不良刺激避免拽拉患侧上肢，造成肩关节损伤而致肩痛。尽量避免患侧肢体输液，以防加重患侧肢体血液循环障碍。