实验动物生产许可证申请书（PDF）-实验动物生产许可证

实验动物生产许可证申请书（特别提醒：本WOER文档属申报书样板，供申报人提前准备资料参考用，不能直接填写申报。请登录广东省科技业务综合管理系统（）进行网上申报。）实验动物生产许可证申请书申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：申请日期：联系人：联系电话：受理单位：受理日期：实验动物生产许可证申请书填报说明1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。2．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。3．凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。4．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。5．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。6．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：（1）符合规定的实验动物种子来源的证明；（2）广东省实验动物监测所出具的环境及设施检测报告和实验动物质量（包括微生物、寄生虫和遗传）检测报告；（3）法人证书或企业营业执照（4）设施平面图（在图上标明饲养各品系动物的位置）（5）从业人员结业证书复印件。（6）其他相关证明材料7．空格不够填写时，可另附加页。8．本申请书同样适用于增加适用范围。实验动物生产许可证申请书1．单位基本情况单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系手机：法定代表人：动物设施负责人：设施地点：2．申请项目（需求：最多为20行，普遍为5-10行）产品品种质量等级种子来源及引种时间设施类别及面积（m2）种群数量、保种方式及年生产能力15个汉字15个汉字25个汉字25个汉字25个汉字实验动物生产许可证申请书3．产品质量保障情况3.1实验动物从业人员（包括实验动物的管理人员、饲养员、兽医、质量检测人员等）（最多100个人员，普遍情况10-20人）姓名专业技术职称所学专业学历主要工作职责结业证书号从事实验动物工作年限实验动物生产许可证申请书3.2主要仪器设备（或标准物质）——最多25行，普遍10-15行仪器设备（或标准物质）名称数量运行情况每格20个汉字以内3.3主要管理制度目录（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等）编号文件号文件名称3.4标准操作规程目录编号文件号文件名称4、申报单位开展实验动物工作的具体情况（2000字内）（1）单位实验动物部门的组织结构和人员岗位职责（2）单位实验动物管理委员会组成、伦理委员会组成及职责（3）实验动物从业人员继续教育情况（4）实验动物饲料、垫料来源及检验情况，动物尸体及废弃物处理（5）存在问题和今后工作计划