甲状腺结节的诊断和治疗

甲状腺结节的诊断和治疗摘要甲状腺结节是甲状腺疾病的常见表现之一，鉴别其良、恶性非常重要，应依据患者的病史、体征、血清促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）水平和甲状腺超声检查结果进行初步评估，而细针穿刺细胞学（fineneedleaspirationcytology，FNAC）检查、特别是超声引导下的FNAC检查则是术前评估甲状腺结节良、恶性的敏感和特异性方法。对良性甲状腺结节患者一般需要长期随访，其中对少数患者需要进行包括手术、131I、经皮无水酒精注射或TSH抑制疗法等治疗；对确诊或疑为恶性甲状腺结节患者多直接采用手术治疗。关键词甲状腺结节诊断治疗中图分类号：R736.1；R581文献标识码：C文章编号：1006-1533（2015）07-0016-04ABSTRACTThyroidnodulesarecommonentitiesandfrequentlydiscoveredinendocrineclinicalpractice.Thefocalpointofevaluationistheidentificationofbenignandmalignantthyroidnodules.Theinitialevaluationshouldincludeahistoryandphysicalexamination，serumthyroidstimulatinghormone（TSH）andthyroidultrasonography.Fineneedleaspirationcytologyisthemostaccurateandreliablewayfordiagnosingthyroidmalignancy，particularlyifperformedunderultrasoundguidance.Benignthyroidnodulesrequirefurtherlong-termfollow-up.Therapeuticinterventionsforbenignnodules，whenneeded，mayincludesurgery，131Itherapy，orpercutaneousethanolinjection，asindicated.TSHsuppressivetherapyiscurrentlycontroversialandusuallynotrecommended.Surgicaltreatmentisrecommendedforthenodulesofconfirmedorsuspectedmalignant.KEYWORDSthyroidnodule；diagnosis；therapy甲状腺结节是一种由甲状腺细胞在甲状腺局部异常生长所引起的散在病变，近年来的发病率呈上升趋势，一般人群的触诊检出率为3%～7%，借助高分辨率超声检查的检出率达20%～76%，其中5%～15%的结节患者最终被确诊为甲状腺癌[1]。甲状腺结节的发病率有女性较男性高的特点，相对比例约为4∶1。各种甲状腺疾病如自身免疫性疾病、炎症、肿瘤和退行性病变以及淋巴瘤、肉瘤、畸胎瘤和转移癌等其他机体系统来源的肿瘤均可表现为甲状腺结节。甲状腺结节及其评估甲状腺结节评估的要点是鉴别其良、恶性，应依据患者的病史、体征、甲状腺超声检查结果和血清促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）水平进行初步评估。对TSH水平降低患者，应采用甲状腺核素扫描技术协助诊断其是否为自主高功能结节。对在其他影像学检查中偶然发现的甲状腺结节应进行超声检查；对直径≥1cm的甲状腺结节及经临床或超声检查评估为恶性或可疑恶性的结节还应进行细针穿刺细胞学（fineneedleaspirationcytology，FNAC）检查。对甲状腺结节的良、恶性评估常需综合多项检查结果才能作出正确的诊断。临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸、或影像学检查才发现的。但当结节压迫周围组织或器官时，患者可出现声音嘶哑、呼吸困难和吞咽困难等症状；合并甲状腺功能异常时，患者也会出现相应的甲状腺功能亢进或减退的临床表现。询问甲状腺结节患者病史的要点包括患者的年龄、性别、长期碘摄入不足或过多、有无头颈部或全身放射线检查或治疗史、有无甲状腺功能亢进或减退症状、有无甲状腺肿瘤病史或家族史以及甲状腺结节的大小及其变化、增长速度和有无局部症状等；体检的重点包括结节的大小、数目、活动度、质地、有无压痛和有无颈部淋巴结肿大等。以下临床证据常提示甲状腺结节为恶性[2]且证据越多、恶性的概率越大：年龄70岁；男性；童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放疗史；有分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）、2型多发性内分泌腺瘤、家族性多发性息肉或某些甲状腺癌相关综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；结节形状不规则，与周围组织粘连固定；结节增长迅速；伴颈部淋巴结病理性肿大；伴持续性声音嘶哑、发音困难（排除声带疾病如炎症、息肉等）、吞咽困难和呼吸困难等。血清学检查1）TSH水平对甲状腺结节患者均应检测TSH水平。TSH水平是甲状腺癌的独立危险因素，其水平升高，甲状腺癌的发生风险也增加，同时TSH水平较高的甲状腺癌患者的预后亦较差[3-4]。TSH水平降低，提示可能为自主高功能结节。2）甲状腺球蛋白水平检测甲状腺球蛋白水平不能鉴别甲状腺结节的良、恶性。多种甲状腺疾病，包括DTC、单纯性甲状腺肿、甲状腺组织的炎症或损伤和甲状腺功能亢进症等，均可引起甲状腺球蛋白水平升高。3）降钙素水平降钙素水平是MTC诊断、监测和预后的高灵敏度标志物，其水平10pg/ml就应警惕为MTC，如在五肽胃泌素刺激下的水平100pg/ml则高度提示为MTC[5]。超声检查高分辨率超声检查是评估甲状腺结节良、恶性的首选方法[6]。对经触诊疑为或通过其他影像学检查提示为甲状腺结节的患者均应进行颈部超声检查，后者可检测出直径2～3mm的结节，并了解结节的大小、位置、数量、形状、质地、包膜、边界、血供、有无钙化、与周围组织的关系和颈部区域的淋巴结情况。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性较大[7]：实性低回声结节；结节形态和边缘不规则、晕圈不完整或缺如；结节内血供丰富（TSH水平正常情况下）、血流分布紊乱；结节微小钙化；结节纵横比失调。单独存在上述1种征象不足以诊断为甲状腺癌，但如同时存在2种以上征象或低回声结节和上述1种征象，则诊断为甲状腺癌的可能性提高。甲状腺结节伴同侧颈部淋巴结微小钙化、血流增加、门结构消失和囊性变以及淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、皮髓质分界不清等提示结节有恶性可能，而纯囊性结节或由多个小囊泡占据结节50%以上体积、呈海绵状改变的结节多为良性[8]。超声弹性成像可以量化组织的硬度。良性甲状腺结节的质地较软，弹性评分较低；而甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）的质地较硬，弹性评分较高。不过，部分良性甲状腺结节如亚急性甲状腺炎的病变处硬度较大，弹性评分较高；部分恶性甲状腺结节如甲状腺滤泡癌和MTC的病变处相对较软，弹性评分较低。超声弹性成像不适用于结节表面钙化、囊性变的甲状腺结节或多发结节性甲状腺肿的检查。超声检查对纵膈内病变、气管浸润或较大结节的观察有一定的局限性。少数情况下，超声检查提示的良性结节，通过FNAC检查可能为癌。对超声检查发现的微小病变的临床价值尚有诸多问题需予解答。核素显像检查应用甲状腺核素显像能评价结节的功能。对直径≥1cm且伴TSH水平降低的甲状腺结节或TSH水平正常的多发结节性甲状腺肿，应进行甲状腺131I或99mTc核素显像检查，以判断结节是否有自主摄取功能。热结节绝大部分是良性的[9]，冷结节的恶性率约为5%～8%，故以冷结节来评估甲状腺结节良、恶性的意义不大。MRI、CT和2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖正电子发射计算机断层显像（2-fluoro-2-deoxy-D-glucosepositronemissiontomography，18F-FDGPET）检查MRI或CT检查对评估甲状腺结节的良、恶性及与周围组织或器官的关系和寻找可疑淋巴结、特别是发现胸骨后甲状腺肿有重要价值。为了不影响术后可能进行的131I显像检查和治疗，CT检查时应避免使用含碘造影剂。应用18F-FDGPET能够了解甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态。但并非所有的恶性甲状腺结节都会在18F-FDGPET检查中表现为阳性，其中某些良性结节也可摄取18F-FDG[9]，故单纯依靠18F-FDGPET检查不能准确鉴别甲状腺结节的良、恶性。FNAC检查FNAC检查是术前评估甲状腺结节良、恶性的敏感度和特异性最高的方法。在超声引导下进行FNAC检查可以提高取材的成功率和诊断的准确率。但FNAC检查难以区分良性和恶性甲状腺滤泡细胞癌、桥本病和恶性淋巴瘤以及玻璃样变小梁状腺瘤和PTC。FNAC检查对满意标本的鉴别准确率90%，但其对检查结果分类为良性结节的准确性较难评定，因为假阴性率是依据该组中20%的接受手术治疗患者的数据计算的，故假阴性率可能被低估。对直径≥1cm的甲状腺结节均可考虑进行FNAC检查。对直径1cm的甲状腺结节，如存在以下情况，应考虑进行超声引导下的FNAC检查[10]：超声检查提示结节有恶性征象；伴颈部淋巴结影像异常；有甲状腺癌或甲状腺癌相关综合征史或家族史；童年期有颈部放射线照射或辐射污染接触史；伴降钙素水平异常升高或18F-FDGPET检查结果为阳性。为提高FNAC检查的准确性，可在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查；在超声检查提示为可疑恶性结节或有可疑恶性征象的部位取材；由经验丰富的操作者和病理诊断医师进行穿刺和诊断。其他检查方法当经FNAC检查仍不能明确诊断时，可试行分子诊断以辅助鉴别甲状腺结节的良、恶性。RET基因突变检测对MTC、特别是家族性MTC的诊断价值已得到临床的广泛认同。疑为PTC时，可检测是否存在鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1和RET/PTC等基因突变；疑为甲状腺滤泡状癌时，可检测Ras蛋白、甲状腺转录因子-8/γ-过氧物酶体增殖物激活受体球蛋白-1等[11-12]。甲状腺结节的治疗良性甲状腺结节的治疗对良性结节患者需每6～12个月随访1次。随访中如见结节体积增大50%，需再次进行FNAC检查；如结节体积无明显变化，继续随访3～5年。少数患者需要治疗。1）TSH抑制治疗TSH抑制治疗一般采用口服左甲状腺素，后者可通过负反馈机制使TSH水平低于正常范围，从而达到缩小结节的目的。对碘缺乏患者，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现，缩小结节性甲状腺肿的体积；对非碘缺乏患者，TSH抑制治疗短期内虽可缩小结节，但停药后易出现结节再生长。由于长期TSH抑制治疗可导致亚临床甲状腺功能亢进症和心血管、骨骼系统的多种不良反应，所以在使用TSH抑制治疗时需权衡利弊。