第十章-手外伤的康复

手是运动和感觉器官裸露于外界环境，最易遭受损伤发病率约占创伤总数的l/3绝大多数手外伤患者需要手术治疗由于组织损伤及手术等可造成：肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩手康复是在手外科的诊治基础上研究手功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，以最大限度地恢复或补偿伤手的残余功能。手康复作用主要是：预防及减少肿胀，促进损伤组织的愈合缓解疼痛，预防肌肉误用、废用或过度疲劳避免关节再损伤感觉过敏部位的脱敏感觉再教育和运动感觉功能的重建作业治疗师和物理治疗师应密切合作治疗师应具备完整的正常手的解剖知识必须遵循伤口愈合的基本原则确定并选择基本治疗方式及治疗时间根据生物力学的原则制作夹板训练应轻柔，在患者可以忍受的范围内经过专业训练的手外科治疗师进行治疗程序个体化第一节手外伤的临床检查与康复评定一、一般检查(一)望诊1、一般情况皮肤营养情况，色泽、纹理瘢痕及瘢痕的类型伤口，红、肿、溃疡及窦道手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变2．手的姿势手部肌肉力量平衡破坏或者由于直接损伤皮肤、骨与关节等，形成某种畸形手的休息位：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态腕关节微背伸约10~15°并有轻度尺偏手指的掌指指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧功能位：手在这个位置上能够很快地做出不同的动作张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能腕背伸约20~25°拇指处于对掌位掌指及指间关节微屈其他手指略分开掌指关节及近侧指间关节半屈曲远侧指间关节微屈曲包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位(二)触诊皮肤的温度、弹性、软组织质地皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环压痛的性质、范围，疼痛缓解情况(三)动诊手部关节活动的检查(主动及被动活动)通过关节活动可以估计关节的情况关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍(四)量诊1、关节活动度的测量主动及被动活动度关节强直或畸形的角度2、肢体周径的测量肌肉萎缩、肿胀程度双侧肢体同一水平的周径3、肢体长度测量远近部位找出两点标志并测量之间的距离4、肢体体积的测量萎缩、肿胀、水肿二、功能评定(一)关节活动度的测量掌指关节(MP)近侧指间关节(PIP)远侧指间关节(DIP)(二)肌力测试①手的握力②拇指分别与示、中、环、小指的捏力③拇指与示、中指同时的捏力④拇指与示指挠侧的侧捏力1．握力的检查握力测定仪，也可用血压计2．捏力的检查拇指分别与示、中、环、小指相捏拇指与示、中指同时相捏拇指与示指桡侧的侧捏a．拇指分别与示、中、环、小指相捏b．拇指与尔、中指相捏c．拇指与示指桡侧相捏(三)感觉测试1．手指触觉、痛觉、温度党和实体觉测定2．两点辨别试验手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为2~3mm中节4~5mm近节为5~6mm3．Moberg拾物试验木盒、钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表睁眼下捡拾物并放木盒内，记录花费的时间闭眼下重复上述动作，并记录时间(四)肢体体积测量(五)灵巧性、协调性的测试①Jebson手功能测试写字、翻卡片、捡起小物品故放入容器内模仿进食、推放棋子移动大而轻的物体、移动大而重的物品②明尼苏达操作等级测试(MRMT)③Purdue钉板测试第二节手外伤的临床康复一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗一般手术后，受伤的部位需制动2~3周然后才开始运动早期康复的目的：控制肿胀预防感染促进损伤组织的正常愈合1．控制肿胀(1)抬高患肢(2)患肢制动(3)冰敷法(4)压力治疗①伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流②向心性压迫缠绕③弹力指套，适用于单个手指肿胀④等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴(5)超短波疗法无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6)主动运动长期的反复主动牵伸肌肉等长收缩和小范围的等张收缩逐渐增加关节活动度的训练下列情况不宜早期主动运动①严重创伤后的3~4天②神经和肌腱修复术后3周③关节急性炎症④不稳定骨折⑤手术后需延迟的抗阻运动2．控制伤口感染(1)超短波治疗急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日慢性期：微热量，对置法，10~15分钟/次，1次/日(2)紫外线疗法早期急性阶段：中心重叠照射法伤口表面用超红斑量(20~30个生物剂量)伤口周缘皮肤用红斑量(5~10个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l~2级红斑量(二)后期康复治疗一般手术，术后2周伤口拆线肌腱和神经修复术后需制动3周左右骨关节损伤需固定4~6周时间康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗1．准备措施消除病人紧张焦虑的心理状态解释治疗的目的、方法和注意事项发挥病人的积极性，主动参与治疗关节主、被动运动前，先进行局部蜡疗石蜡具有热、润滑和可塑性的特点可软化强硬的瘢痕和关节可用局部寒冷疗法2、消除肿胀3、缓解疼痛①原发疼痛或急性疼痛：所有损伤或手术的病人都感受到疼痛必要时止痛剂治疗，伤后或术后2~3周内消除②残留疼痛：损伤或手术后3~4周，病人仍感疼痛针对残留问题，激发病人抑制疼痛的机制③慢性疼痛：疼痛长时间持续存在，难以治疗的继发性疼痛大约5％的神经损伤病人感受到灼性神经痛少数发展到反射性交感神经营养不良综合征(RSD)缓解疼痛的方法：(1)理疗水疗法、运动疗法、温热疗法、作业疗法应注意所有治疗不得加重原有疼痛的程度(2)经皮神经电刺激疗法(TENS)频率较高的电流：缓解外周神经和急性疼痛频率较低的电流：缓解中枢神经和慢性疼痛(3)药物胍乙啶用于血管平滑肌痉挛引起的疼痛4．皮肤软组织护理(1)损伤或手术后，皮肤干燥，角质层脱落将患手浸泡温水中并活动数分钟擦干手后涂抹含水护肤软膏修剪清洁指甲预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥假如水疮已破，则用无菌敷料包扎(2)维持良好的局部血液循环寒冷气温下患手需戴手套保暖假如伤手一条动脉已被结扎可采用冷热水交替疗法改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张增加患部的血液(3)预防皮肤软组织弹性丧失和指蹼挛缩不能主动活动伤手者：应每天被动牵伸指蹼和被动活动伤手伸展伤手的大小鱼际肌部使手放平被动充分握拳充分被动屈曲指间关节，然后伸直掌指关节(4)增生性瘢痕处理①超声波疗法：使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有软化作用②音频电疗法：良好的软化瘢痕、止痒止痛作用③蜡疗法：蜡饼法，30分钟/次，2次/日④加压治疗法：等张手套⑤按摩法：频率慢，手法柔和，不断变换部位⑥牵伸瘢痕组织的被动运动：牵伸力量逐渐加大，到一定范围时稍停顿再放松⑦夹板：维持肢体位置，预防或矫正畸形5．关节运动恢复手所有关节的无痛性、全范围的运动维持手关节运动和松动已经僵硬的关节首先应了解病人最急需恢复的手功能是什么然后有针对性地松动有关的关节评定病人是否具备恢复主动控制关节的肌力(1)主动运动促进血液循环，消除水肿，温和的牵拉作用松解粘连组织，伸展轻度挛缩组织有助于保持和增加关节活动范围按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动尽可能做最大范围的活动鼓励病人尽早开始主动运动肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动主动运动禁忌证：①严重创伤后的3~4天②神经和肌膀修复术后3周③关节急性炎症④不稳定性骨折⑤手术后需要推迟的抗阻运动(2)附加运动生理运动：指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常是主动运动。如掌指关节的屈和伸、内收和外展附加运动：指关节在生理范围之外、解剖范围之内完成的被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如关节的分离、牵拉、相邻腕骨间的滑动改善生理运动之前，先改善附加运动附加运动的改善，可以促进生理运动的改善附加运动分为4级：I、Ⅱ级主要治疗疼痛Ⅲ、Ⅳ级主要治疗关节僵硬手部关节松动技术：利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛目的。常用的手法：关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转(3)被动生理运功关节的运动应达到各个轴位和最大活动范围固定关节的近端，活动关节的远端结合关节的附加运动同时进行(4)被动牵伸运动可结合关节的附加运动一起进行被动牵伸后应进行主动训练关节面损伤或神经肌腱缝接者，8周内禁止操作手法：一手固定关节近端，另手握持关节远端轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节牵伸过程中不应造成病人过度疼病禁忌证：关节面损伤、不稳定骨折近期内神经或肌腱修复术(8~9周)、关节炎症(5)矫形器具的配合使用维持关节通过松动技术所改善的活动度加速治疗效果牵伸夹板、动力型夹板、管状石膏禁忌证：关节面损伤、关节炎症(6)神经肌肉促进技术为了尽快地恢复手的全部功能早期进行正常运动模式的训练正确的感觉输入训练二、手部骨折的康复治疗原则：复位、固定、功能锻炼长时间固定和持续水肿是关节僵硬的最主要原因早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动不稳定性骨折：固定3周再开始主动运动训练后期康复治疗重点：①消除残存的肿胀②软化松解纤维瘢痕组织③增加关节的ROM④恢复正常的肌力和耐力⑤恢复手功能协调性和灵活性(一)舟状骨骨折1．分型①结节部骨折：骨折线位于舟状骨远端结节处多有韧带附着，血供丰富，愈合较快②腰部骨折：最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上约有l/3病例可发生骨折不愈合③近端骨折：血供几乎完全中断骨不愈合及无菌性坏死率高达60％以上2．康复治疗要点(1)新鲜骨折石膏固定10~12周、腕关节功能位、拇指外展对掌位(2)陈旧骨折伤后3周以上，按前法进行固定，直至愈合(3)假关节形成病例植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术(4)舟状骨无菌性坏死舟状骨切除术、腕关节融合术石膏固定期：主动训练肩、肘关节及末被固定的手指避免患手做强力的握持动作去除石膏后腕无力，训练期间应使用夹板保护(二)掌骨骨折1．拇指掌骨基底骨折(1)固定期伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动局部疼痛消失后，主动运动为主(2)骨折愈合后①拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练开始时以被动为主，用健手握住拇指进行②1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大③先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好2．其他掌骨基底骨折骨折移位明显时给予复位石膏托固定4周逐步开始手指的主动运动3．掌骨干骨折骨折复位后用前臂至近节手指石膏固定6周指间关节可自由活动4．掌骨颈骨折(1)骨折整复后：石膏或夹板固定3~6周维持腕关节15~20°伸直位，掌指关节70°屈曲(2)固定期：拇指和健指的被动运动为主1周后主动运动，术后3~5天进行DIP和PIP被动运动禁止MP关节的主动和被动运动腕关节和肘、肩关节的主动运动(3)3~6周去除夹板，伤指MP关节开始运动被动附加运动，松动关节，后改为助动加主动运动MP关节活动范围明显改善时，可主动抗阻运动训练伤后8周，进行肌力、耐力训练掌骨骨折并发症：背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩(三)指骨骨折1．分型①近节指骨骨折掌指关节屈曲45°近侧指间关节屈曲90°背侧石膏条固定4~8周②中节指骨骨折向掌侧成角者应屈曲位固定向背侧成角者应伸直位固定4~6周③末节指骨骨折近侧指间关节屈曲90°远端指间关节过伸位固定6周2．康复治疗要点(1)固定期术后第2天开始健指活动，应达到最大范围进行腕关节、前臂的主动运动伤指疼痛、肿胀开始消退，可做伤指被动屈伸运动(2)外固定去除后重点：指间关节屈伸练习骨折愈合好：先被动附加运动，再被动生理活动骨折愈合不牢固：保护骨折部位行指间关节被动运动远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗三、手部肌腱修复术后的康复(一)概述1．指屈肌腱分区2．伸指肌腱分区3．肌腱愈合过程(1)纤维支架形成期(缝接后4~5天内)腱断端周围组织内毛细血管增生成纤维细胞增殖主要以毛细血管和成纤维细胞增殖为主(2)纤维组织增生期(第2周)