病毒性脑炎诊断的困惑

病毒性脑炎诊断的困惑脑出血炎症病毒性脑炎病毒性脑炎引发的脑出血Herpeszosterencephalitispresentingasmultiplecerebralhemorrhages–ararepresentation:acasereport.JournalofMedicalCaseReports2013,7:155Herpessimplex1encephalitispresentingasabrainhaemorrhagewithnormalcerebrospinalfluidanalysis:acasereport.JournalofMedicalCaseReports2008,2:387单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中1例报告.新医学,2007,11(38)752-753.病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般只表现为出血坏死性炎症反应，如损害较大动脉，则会发生蛛网膜下隙出血和脑实质血肿。Neuropathologyofviralinfections.HandbookofClinicalNeurology,Vol.123(3rdseries),2014.诊断的困惑非典型的病毒性脑炎如何确诊？感染性脑炎与自身免疫性脑炎如何鉴别？病毒性脑炎的诊断依据•前驱症状：急性类感染综合征•进展症状：癫痫、高颅压、意识障碍、局灶性神经功能损伤临床表现•脑脊液常规检查：常规、生化、染色、培养•脑脊液免疫学检查：病毒及其他病原微生物抗体实验室检查•CT•MRI、MRS•PETCT影像学检查感染性脑炎自身免疫性脑炎感染性脑炎自身免疫性脑炎自身免疫性脑炎的临床分类•AE的最主要类型，临床表现符合弥漫性脑炎，与典型的边缘性脑炎有所不同。抗NMDAR脑炎•主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍；•脑电图与神经影像学符合边缘系统受累；•脑脊液提示炎性改变，抗LGI1抗体、抗GABABR抗体相关的脑炎符合边缘性脑炎。边缘性脑炎•Morvan’sSyndrome•抗GABAAR抗体相关脑炎•抗多巴胺2型受体（D2R）相关基底节脑炎其他AE综合征《自身免疫性脑炎中国专家共识2017》自身免疫性脑炎的诊断条件1临床表现：急性或者亚急性起病(3个月)，具备以下1个或者多个神经与精神症状或者临床综合征。边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的1个或者多个。脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。基底节和(或)间脑/下丘脑受累的临床表现。精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。2辅助检查：具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。脑脊液异常：脑脊液白细胞增多(5×106/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。3确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法(indirectimmunofluorescenceassay，IIF)。CBA：基于细胞底物的实验(cellbasedassay)，采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴度分别为1∶1与1∶10TBA：基于组织底物的实验(tissuebasedassay)，采用动物的脑组织切片为抗原底物。4合理地排除其他病因可能的AE：符合上述诊断条件中的第1、第2与第4条确诊的AE：符合上述诊断条件中的第1～4条。感染性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别要点病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性少数单疱脑炎后期出现感染后AE对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，可试用阿昔洛韦确诊鉴别病原学检测病毒分布传播途径传媒预防治疗疱疹病毒单纯疱疹病毒世界范围人际传播无阿昔洛韦水痘带状疱疹病毒世界范围人际传播疫苗接种阿昔洛韦EB病毒世界范围人际传播无更昔洛韦膦甲酸钠巨细胞病毒世界范围人际传播无更昔洛韦膦甲酸钠人类疱疹病毒-6世界范围人际传播无更昔洛韦膦甲酸钠猕猴疱疹病毒-1非洲（除马达加斯加之外）猴抓咬伤避免与猴子直接接触阿昔洛韦更昔洛韦泛昔洛韦病毒一览Epidemiologyofviralencephalitisin2011.Médecineetmaladiesinfectieuses41(2011)453–464病毒分布传播途径传媒预防措施治疗虫媒病毒西尼罗河病毒美洲、中东、非洲、欧洲、澳洲、南亚虫媒传播库蚊及其他蚊种驱虫杀虫无圣路易斯脑炎病毒美洲虫媒传播库蚊驱虫杀虫无日本脑炎病毒亚洲、澳洲虫媒传播库蚊驱虫杀虫疫苗接种无蜱传脑炎病毒中、东欧，俄罗斯虫媒传播硬蜱属驱虫杀虫疫苗接种无东方马脑炎病毒加拿大至阿根廷虫媒传播多种蚊驱虫杀虫无西方马脑炎病毒加拿大至阿根廷虫媒传播跗斑库蚊驱虫杀虫无委内瑞拉马脑炎病毒美洲虫媒传播伊蚊驱虫杀虫无拉克罗斯病毒北美虫媒传播伊蚊驱虫杀虫无托斯卡纳病毒地中海盆地虫媒传播白蛉驱虫杀虫无科罗拉多蜱热病毒北美虫媒传播革蜱属驱虫杀虫无病毒分布传播途径传媒预防措施治疗其他病毒狂犬病毒除西欧、日本及部分岛屿之外的世界范围食肉哺乳动物及蝙蝠抓咬后，经皮肤及粘膜感染，亦可见于器官移植避免接触未知动物，接触之后，依据WHO的建议接种疫苗无流行性腮腺炎病毒世界范围人际传播疫苗接种无麻疹病毒世界范围人际传播疫苗接种无风疹病毒世界范围人际传播.疫苗接种无JC病毒世界范围人际传播无流感病毒世界范围人际传播空气传播疫苗接种奥司他韦,扎那米韦诊断思路病毒性脑炎患者病毒学诊断需要首先考虑以下因素:AGuidetoUtilizationoftheMicrobiologyLaboratoryforDiagnosisofInfectiousDiseases:2013RecommendationsbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanSocietyforMicrobiology(ASM).ClinInfectDis.2013;57:e22-e121.Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.年龄季节地域症状BrainregionsaffectedbyvirusesthatcausemeningitisandencephalitisViraldiseasesofthecentralnervoussystem.CurrentOpinioninVirology2015,11:44–54•HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mumps、Nipah脑膜及周围血管•AV、BV、HSV、JEV、MeV、SLEV、TBEV、WNV皮层神经元•JCV少突胶质细胞•HIV小胶质细胞•HEV、RV、WNV丘脑•HEV、PV、RV、WNV脑干•HEV、WNV小脑•HEV、RV、WNV海马•CMV、HEV、LCMV、Mumps室管膜影像学的帮助单纯疱疹病毒脑炎Centralnervoussysteminfectionsincancerpatients.SeminNeurol,2010,30:296–310.水痘-带状疱疹病毒脑炎Postvaricellabasalgangliainfarctioninchildren.AJNRAmJNeuroradiol,1995,16:449–452.St.Louisencephalitisandthesubstantianigra:MRimagingevaluation.AJNRAmJNeuroradiol,1999,20:1281–1283.圣路易斯脑炎ComparisonofCTscanandMRIfindingsinthediagnosisofJapaneseencephalitis.JNeurolSci,2010,174:3–8.日本脑炎MultiplereversibleMRsignalchangescausedbyEpstein-Barrvirusencephalitis.AJNRAmJNeuroradiol,2006,27:1447–1449.EB病毒脑炎Congenitalcytomegalovirusinfectionanddisease.AdvPediatrInfectDis,1996,11:135–162.巨细胞病毒脑炎Prospectivecasecontrolstudyofencephalopathyinchildrenwithdenguehemorrhagicfever.AmJTropMedHyg,2001,65:848–851.登革热Chikungunyafever:CNSinfectionandpathologiesofare-emergingarbovirus.ProgNeurobiol,2010,91:121–129.切昆贡亚热LaCrosseviralencephalitismimicsherpessimplexviralencephalitis.PediatrNeurol25:413–415.LaCrosse病毒脑炎Fatalencephalitisduetonovelparamyxovirustransmittedfromhorses.Lancet,1997,349:93–95.Hendra病毒性脑炎ImagingoftopographicviralCNSinfections.NeuroimagingClinNAm,2008,18:85–92,viii.Nipah病毒脑炎实验室诊断手段Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.病毒优先诊断方法节肢动物病毒血清及CSF特异性IgM抗体，CSFRT-PCREB病毒包括病毒壳抗体IgM、IgG和核抗体IgG的血清学检测及CSFPCRHSV-1、HSV-2CSF或皮肤疱疹内液体PCR，或皮肤疱疹内液体培养HHV-6CSFPCRVZVCSF或皮肤疱疹内液体PCR，或皮肤疱疹内液体培养流感呼吸道分泌物RT-PCR麻疹病毒血清、CSF病毒IgG，脑脊液、尿液和咽拭子RT-PCR非脊髓灰质炎肠道病毒血清、CSF和大便RT-PCR，大便或呼吸道分泌物培养狂犬病病毒血清、CSF特异性病毒IgG、IgM抗体，唾液RT-PCR，唾液病毒培养，颈部皮神经活检标本中寻找病毒脑脊液PCR的敏感性及特异性均超过95%，有研究建议在治疗2周后，再次进行脑脊液PCR检查，如果结果仍为阳性，则需要继续抗病毒治疗。研究显示，PCR在神经系统症状出现3-7日后的阳性率最高，第二周病毒DNA减少至30–50%，15天后减少至25%。Casedefinitions,diagnosticalgorithms,andprioritiesinencephalitis:consensusstatementoftheinternationalencephalitisconsortium.ClinInfectDis.2013;57:1114-1128.Di