重症患者胃肠功能障碍诊治

重症患者胃肠功能障碍诊治目录010203胃肠道功能障碍是重症患者常见问题胃肠功能的诊断评估胃肠功能障碍的肠内营养制剂的选择消化吸收、运动、肠屏障三大功能障碍是重症患者胃肠功能的常见问题运动功能障碍消化吸收功能障碍胃肠功能障碍肠屏功能障碍重症患者消化吸收功能下降的原因肠道缺血应激：抑制消化液分泌手术创伤等因素：消化液丢失应激性肠粘膜损伤：有效消化吸收面积减少研究证实：重症患者对碳水化合物的吸收能力明显下降该试验以3-O-甲基葡萄糖（3-OMG）浓度来评估受试者的葡萄糖的吸收功能，结果显示：ChapmanMJ,etal.CritCare.2009;13(4):R140健康受试者重症患者P值240分钟时3-OMGAUC66.626.2P0.001峰值时3-OMGAUC0.370.17P0.0013-OMG:3-O-甲基葡萄糖;AUC:曲线下面积健康受试者与重症患者葡萄糖吸收能力比较研究证实：重症患者对脂肪的消化吸收能力明显下降该试验以13CO2的累积百分数（cPDR13CO2）评估脂质吸收能力，结果显示：−与健康受试者相比，在重症患者的脂质吸收显著降低(cPDR13CO2:重症患者，22.6%vs健康受试者，40.7%，P=.018)AliAbdelhamidY,etal.JPENJParenterEnteralNutr.2015Nov;39(8):966-7222.640.7051015202530354045健康受试者重症患者cPDR13CO2健康受试者重症患者%健康受试者与重症患者脂肪吸收能力比较重症患者胰腺外分泌不全（EPI）发生率高达70%一项前瞻性横断面研究，一共纳入563例重症患者进行分析，统计结果显示，排除原发性EPI,其中有52.2%的患者存在EPI,18.3%的患者存在严重的EPI，严重影响重症患者消化吸收能力Wangetal.CriticalCare2013,17:R17130.234.952.218.30102030405060高淀粉酶血症高脂血症EPI严重EPI重症患者中高淀粉酶血症、高脂血症、严重EPI发生率比较%重症患者胰腺外分泌不全(EPI)EPI易导致重症患者伤口愈合延迟，易感染，多器官功能衰竭发生率更高，机械通气和住院时间延长，死亡率和医疗费用增加，严重影响预后LijieMA,etal.PanminervaMedica2016March;58(1):78-85多种因素导致EPI•原发病，并发症•出血，围手术期炎症•腹部手术，神经外科手术•休克，脓毒症、糖尿病•心搏骤停、机械通气、持续血液透析•高乳酸血症，高内毒素症重症患者中，胃肠道多处发生运动功能障碍胃运动功能障碍−在重症患者中，胃运功功能显著异常，主要表现在胃排空延迟。且胃近端，远端区域以及中间连接区域运功功能均紊乱小肠运动功能障碍−在重症患者中，小肠运动功能也明显异常，进一步导致营养吸收功能降低ChapmanMJ，etal.GastroenterolClinNorthAm.2011Dec;40(4):725-39.胃排空延迟颅脑创伤多发创伤脓毒血症大面积烧伤重症患者中，胃排空延迟的发生率高达60-70%Theimpactofadmissiondiagnosisongastricemptyingincriticallyill.CritCare.2007;11(1):R1667%，N=3072%，N=2961%，N=4477%，N=9重症创伤患者，胃排空时间延迟4-5倍和健康人相比，重症创伤患者胃排空时间显著延迟（13.9hvs3.0h）JCritCare.2012Oct;27(5):534.e7-12原发性运动功能障碍，近端小肠抑制反馈刺激是胃排空障碍的主要机制，其中，窦运动减弱是主要原因窦运动减弱和MMC异常是造成胃肠道运动功能障碍的主要机制重症患者中，42%的患者在小肠收缩波异常。腹部手术后，100%的患者都有轻微的肠道运动障碍。与健康受试者相比，重症患者术后移行性复合运动（MMC）在第一阶段活动增加，第二阶段较少，第三阶段更频繁。且表现为逆行运动，显著延迟小肠的转运胃运动障碍肠运动障碍UklejaA，NutrClinPract.2010Feb;25(1):16-25.重症患者中，肠道屏障功能发生改变重症患者中，肠道屏障功能发生改变，其血浆内毒素,二胺氧化酶（DAO）,D-乳酸,和肠脂肪酸结合蛋白（iFABP）检测指标均高于非肠道屏障功能障碍患者−随着肠粘膜通透性，细菌异位增加，易导致多脏器功能障碍综合征（MODS）−随着肠粘膜出血增加，易导致菌群失调和革兰氏阴性菌生长−随着内毒素释放增加，易导致MODS和其他身体伤害Yuan-yuanGuo,etal.WorldJEmergMed.2010;1(3):205-8.肠道屏障功能发生改变，促进炎症反应在重症患者中，肠道屏障功能可能会丧失，导致通透性增加，肠道微生物菌群失衡，以及这些病原体渗透到肠上皮细胞粘膜下层中，促进炎症反应StephenA.etal.The2016ESPENArvidWretlindlecture:Thegutinstress目录010203胃肠道功能障碍是重症患者常见问题胃肠功能的诊断评估胃肠功能障碍的肠内营养制剂的选择AGI分级评估胃肠功能：ESICM推荐意见AGI严重程度分级：AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI分级处理，提倡尽早使用肠内营养AGI分级定义表现干预手段AGII级具有胃肠道功能受损或衰竭的风险腹部术后恶心或呕吐肠鸣音缺失休克早期肠蠕动减少早期肠内启动，胃肠受损后24-48h内（1B).限制使用损伤胃肠动力药物(如儿茶酚胺,阿片类)(1C).AGIII级胃肠道功能受损胃瘫伴高度胃潴留或返流，肠麻痹腹泻腹高压I级，腹内压（12-15mmHg）胃内容物或粪便可视性出血喂养不耐受，不能72小时内肠内喂养到达20kcal/kgBW/day小剂量起始肠内营养（2D）胃瘫，不能使用促动力药，则幽门后喂养（2D）防治胃肠功能衰竭（治疗腹高压（1D）;促肠动力药（1C））AGIIII级胃肠道功能衰竭持续喂养不耐受高胃潴留持续肠麻痹腹胀，腹高压II级，腹内压（15-20mmHg）低腹腔灌注压（60mmHg）挑战性考虑小剂量起始肠内营养（2D）即使EN喂养不足，避免早期PN（入ICU7天内），因增加院内感染（2B）监测治疗腹高压（1D）停用促进肠麻痹药物（1C）AGIIV级胃肠功能衰竭伴严重远隔器官功能受损MODS，或伴加重的休克肠缺血伴坏死消化道出血导致失血性休克Ogilvie’ssyndrome腹腔间隙综合症(ACS)停营养救命治疗（开腹或急诊干预1D）AGI分级处理：提倡尽早使用肠内营养AGI分级系统在重症患者中适应性及临床预后评估研究一项多中心、前瞻性、观察性研究Huetal.CriticalCare(2017)21:188AGI分级系统能有效识别重症患者胃肠道功能障碍严重程度，并预测临床预后研究结论：AGI分级程度与ICU患者死亡率风险显著相关，AGI分级越大，其死亡风险越高ICU患者肠内营养早期（7d内）达到目标热卡，能降低其死亡及风险和缩短机械通气时间入ICU第1天AGI分级联合7天内喂养不耐受有利于重症患者预后危险分层Huetal.CriticalCare(2017)21:188目录010203胃肠道功能障碍是重症患者常见问题胃肠功能的诊断评估胃肠功能障碍的肠内营养制剂的选择重症患者胃肠功能障碍的处理调整内稳态，循环与氧供最佳的营养支持维护肠粘膜屏障治疗原发疾病重建肠道的连续性小肠移植黎介寿.肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67胃肠功能障碍对肠内营养制剂的需求：易消化吸收，维护肠屏障功能，胃排空快胃：胃动力减退胃潴留、反流误吸肠：肠屏障功能损伤消化吸收能力下降胃排空快易消化吸收有效维护肠屏障促进肠功能恢复短肽的研究证据国外/国内指南对于短肽制剂的推荐“胃肠功能受损，选择预消化配方”的依据研究设计：随机双盲交叉对照试验−10位健康老年男性被随机分配到包含2个治疗组的交叉实验中，每组均口服35g特制的13C苯丙氨酸标记的整蛋白溶液或水解蛋白溶液。评估外周循环的中饮食源性的苯丙氨酸的检出率和餐后6小时肌肉蛋白质合成率Rene´Koopman.AmJClinNutr.2009;90(1):106-15放射性同位素研究显示：水解蛋白吸收能力优于整蛋白研究结果表明：水解蛋白（短肽）的吸收速度快、利用率高，并有提高肌肉蛋白合成率的趋势短肽制剂胃排空速度快于整蛋白制剂研究人群：伴有胃排空障碍的脑瘫儿童研究方法：口服同位素13C标记的不同配方肠内营养制剂，在服用后不同时点测定胃内同位素13C浓度，以半量清除时间作为作为胃排空时间；JPENJParenterEnteralNutr.2012Jan;36(1Suppl):118S-23S.三种EN制剂，蛋白质分别为：82%酪蛋白/18%乳清蛋白、50%酪蛋白/50%乳清蛋白、100%水解乳清蛋白（短肽）三种制剂的能量密度、蛋白供能比一致，碳水化合物和脂肪供能比接近其中水解乳清蛋白组为短肽低脂型配方，和百普力接近三种肠内制剂成分组成结果显示：水解乳清蛋白和乳清蛋白制剂排空均显著快于酪蛋白制剂P0.05P0.05研究结果短肽，排空快于整蛋白低脂肪，排空快于高脂肪无纤维，排空快于有纤维胃排空速度快百普力：胃排空速度快，减少返流误吸风险早期短肽型免疫配方有效降低肝移植患者术后细菌感染率KaidoT,etal.WorldJSurg.2012Jul;36(7):1666-71.研究表明：术后早期使用短肽型免疫配方,降低肝移植患者术后细菌感染率•回顾性研究：76例活体肝移植患者，在术后24小时内开始肠内营养−研究组：40例接受含水解乳清蛋白的免疫调节性肠内营养制剂−对照组：36例接受要素配方（氨基酸型肠内营养制剂）471505101520253035404550对照组研究组术后感染率%•研究目的：−比较食管癌术后24h内与24h后启动肠内营养对患者营养状况、肠黏膜屏障及免疫功能的影响•研究设计：60例食管癌患者，随机分为两组：−早期组：术后24h内给予肠内营养−晚期组：术后24～72h内给予肠内营养（肠内营养制剂：短肽预消化配方）中国医学科学院中国医药导报2016，13（31）早期短肽配方肠内营养有效改善食管癌术后营养状态、肠黏膜屏障功能以及免疫功能研究结论：食管癌术后24h内肠内营养对术后营养状态、肠黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用优于术后24~72h肠内营养研究结果中国医学科学院中国医药导报2016，13（31）“胃肠功能受损，选择预消化配方”的依据短肽的研究证据国外/国内指南对于短肽制剂的推荐“胃肠功能受损，选择预消化配方”的理论依据1、2010ASPEN肠外肠内营养实施路径：根据胃肠功能选择制剂，胃肠功能受损时选用特殊配方2、2013Heyland教授：北美多中心喂养流程应用研究：使用半要素配方启动肠内营养，以求最大程度的耐受和吸收利用3、2015加拿大重症营养指南：喂养流程：用半要素配方启动肠内营养，然后可以转换为整蛋白配方4、2016美国重症营养指南:在持续腹泻、纤维制剂无效、怀疑吸收不良时，选用短肽配方；SAP:为提高耐受性，可以把整蛋白配方改为含短肽和MCT配方；存在严重胃肠动力障碍、肠缺血风险时，避免选择含膳食纤维配方5、国内现状：“胃肠功能受损/不全时，选择短肽配方”已经基本成为专家共识ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414AGI1-3AGI0AGI4ASPEN2010：选