疼痛治疗中的神经阻滞技术

疼痛治疗的神经阻滞技术中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科薛富善神经阻滞的概念•直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。•化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。•使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。神经阻滞治疗疼痛的特点•在最短的时间内、以最快的速度将最合理的药物、准确地注射到最需要的病变部位。•镇痛效果确实可靠。•对疾病的诊断具有重要意义。•治疗范围及时效可选择性强。•副作用小。•操作简便易学。痛觉传导通路•疼痛是机体对伤害性刺激的感觉释义。伤害性刺激是沿着周围神经传导至中枢神经系统，并在此产生反应以保护机体免遭伤害。感受器丘脑大脑皮层中央后回①、②和③分别代表第一级、第二级和第三级神经元伤害性感受器•引起痛觉的神经冲动是由感受器产生，感受器是位于游离神经末梢，并可对伤害性刺激发生反应。伤害性感受器的分类•根据与伤害性感受器相连的神经纤维类型不同，它们的特征亦不同。•Aδ伤害性感受器是对热刺激或机械刺激（例如针刺和挤压等）发生反应的单模式感受器。神经冲动传导速度快，并能产生定位准确的锐痛。•C伤害性感受器是对机械刺激、热刺激和化学刺激（包括组织损伤所释放的物质，如缓激肽、钾、组胺和P物质）发生反应的多模式感受器。产生定位不准确的、烧灼样疼痛。伤害性感受器的特征•两种类型的伤害性感受器均广泛分布在皮肤中，其末梢穿出上皮。•在深部肌肉骨骼系统内亦有这些感受器的存在。•伤害性感受器还存在于内脏，与无髓鞘的C纤维相连接，无髓鞘C纤维与到达内脏的自主神经传出纤维相伴行。缺血、肌肉过度收缩以及空腔脏器受到牵拉或膨胀时产生内脏痛，内脏痛的定位不准确。伤害性感受器的特征•反复刺激可增加伤害性感受器的敏感性，这主要是由于反复刺激可使感受器的兴奋阈值降低，以至于感受器对先前的非伤害性刺激发生了反应，即痛觉过敏。•伤害性感受器敏感性增加主要是与局部介质释放和轴突反射有关，并且可形成恶性循环。伤害性感受器的特征•Aδ伤害性感受器介导的疼痛对阿片类药物耐受。•由C纤维伤害性感受器介导的疼痛则可被阿片类药物和非甾类抗炎药物所缓解。•局部麻醉能够阻断这两种类型伤害性感受器介导疼痛，也能通过抑制伤害性感受器的敏感性而影响炎症反应。伤害性刺激的调制•由伤害性刺激所引发的神经冲动并非是沿着简单的传导通路进行传导。•传导通路上的许多中继站均可改变机体对伤害性刺激的意识反应和反射活动。在意识反应和反射活动发生改变的过程中，先前的经验、情绪和觉醒状态亦具有重要的作用。注意•疼痛治疗必须采取多途径的综合疗法。手术疼痛及其应激反应的处理神经阻滞不能完全抑制手术应激反应的原因完全抑制手术应激反应的措施周围神经分布•周围神经分布与人类胚胎发育有关。每个胚胎节段受一对神经的支配。•每对神经由一个前根（司运动）和后根（司感觉）组成。每对神经分支所支配的皮肤区域被称之为1个生皮节，亦称为皮区皮区分布的重要临床特征•第1颈神经，第6、第7和第8颈神经以及第4和第5腰神经的后支在躯体后面没有相应的皮肤支配区。皮区分布的重要临床特征•从T4或T5水平开始，每个脊神经的后主支在肌肉内向尾侧移行相当长的一段距离，然后离开肌肉支配覆盖棘突、椎骨和邻近椎旁区域的皮肤和皮下组织。皮区分布的重要临床特征•与皮区分布一样，周围神经的分布区域之间存在有一定程度的重叠，但其重叠程度小于脊神经后根支配区域的重叠程度。•除了少数例外情况，每支周围神经均含有来自2个或2个以上相邻脊神经后根的纤维。周围神经分布•每对神经分支所支配的骨骼范围构成1个生骨节。•前根发出运动纤维支配骨骼肌，通常将1个节段所支配的区域称为1个生肌节。周围神经分布•重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的神经分布之间存在差别。注意•满意的皮肤感觉阻滞不能保证其下方的组织结构达到完善麻醉作用。在四肢这是由于支配深部结构与皮肤组织的节段性神经不同所致，而在躯干则是由于内脏不直接受节段性神经支配，而是由发自各神经节和神经丛的自主神经支配所致。自主神经与疼痛•来自胸部和腹部内脏的痛觉是由交感神经传入纤维（经交感神经链传递至T1～L2节段的神经）和副交感神经的迷走神经纤维所传导。•其他副交感神经纤维传导来自盆腔组织的深部疼痛（脊髓副交感神经的传出纤维，S2～3）和来自头颈部的疼痛（第Ⅲ、第Ⅶ和第Ⅸ对脑神经）。牵涉性痛•牵涉性痛，例如继发于膈刺激的肩部痛，这表明两个结构的支配神经具有相同的胚胎起源。膈（C4）食道（T4-5）肝脏和胆囊（T8-11）结肠（T11）膀胱（T11－L1）肾脏和睾丸（T10－L1）小肠（T10）胃（T8）心脏（T3-4）注意•缓解内脏疼痛需要阻断通过交感神经链传导至脊髓的内脏伤害性感受性纤维。神经阻滞的部位•沿痛觉传导路可在许多部位将其阻断。•局部麻醉药的优点是可对所有类型的初级神经元产生完全的可逆性阻滞。•在选择阻滞部位时，必须认真考虑病变部位深部和表浅组织的神经分布。1-表面麻醉；2-浸润阻滞；3-神经阻滞；4-神经丛阻滞；5-硬脊膜外间隙阻滞；6-蛛网膜下隙阻滞；7-全身麻醉黄韧带硬脊膜神经阻滞的分类表面麻醉•将局部麻醉药直接应用于鼻腔、口腔、咽喉和尿道的黏膜以及眼的外面。•虽然表面麻醉药的标准制剂能够渗透过上述组织的表面，但是直到最近完整的皮肤仍是表面麻醉药相对不可渗透的屏障。由利多卡因和丙胺卡因共融混合液（EMLA）制成的膏状药剂则克服了这种困难，但是需要较长的用药时间（超过1h）。浸润阻滞•最常用。•可根据疼痛病灶的不同特点，配制有效的药液，在疼痛治疗中常常是在局部麻醉药液中加用皮质激素类药物和抗炎药物。例如关节阻滞和无菌炎症部位的注射治疗。浸润阻滞•药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病灶区域形成局部高浓度，体现了集中优势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。浸润阻滞操作要点浸润阻滞的范围取决于要求阻滞的部位，通常采用稀释性局部麻醉药液。部位由浅至深。周围神经阻滞•只要掌握了神经干走行及其支配区的知识，许多小的周围神经不仅十分容易接近，而且操作技术相当简单，例如腕部和踝部神经阻滞。•需要注射的药物剂量小，从而几无全身副作用。•大多是在机体末梢部位实施，不会导致严重并发症。近端神经或神经丛阻滞•臂丛阻滞、腰丛阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞和椎旁躯体神经阻滞等。•部位大多深在，需要通过诱发异感、电刺激和参照解剖标志。•需要操作者具有扎实的解剖学知识和丰富的操作经验。硬脊膜外间隙阻滞•用于临床疼痛治疗的硬脊膜外间隙阻滞需要将局部麻醉药注射在硬脊膜外间隙。包括骶段、腰段、胸段和颈段硬脊膜外间隙。硬脊膜外间隙阻滞•硬脊膜外间隙不仅易于确认，而且局部麻醉药液可在此间隙内毫无阻碍地进行扩散，从而使它成为了最有用的局部麻醉方法。•置入导管可进行连续硬脊膜外间隙阻滞。•镇痛效果确实可靠。治疗范围可控性好。•对疾病的诊断具有重要意义。蛛网膜下隙阻滞•蛛网膜下隙阻滞亦称为脊髓麻醉，是指将少量局部麻醉药注射在蛛网膜下隙，使其与脑脊液相混合而产生神经阻滞作用。•由于脑脊液流出是无争议的最终结果，所以此方法的操作技术较硬脊膜外间隙阻滞简单。为了避免穿刺针损伤脊髓，所以通常是在脊柱腰段进行操作。蛛网膜下隙阻滞•与其他局部麻醉技术不同，注射在蛛网膜下隙的局部麻醉药可直接与神经轴突发生接触，而不必穿过神经外膜和神经束膜。因此，应用小量局部麻醉药即可迅速产生阻滞效果。神经阻滞治疗疼痛的原理•阻断痛觉的神经传导通路神经阻滞不仅可在疼痛发生部位将伤害感受性传入信号阻断，而且还可阻断其在传入神经上的传递。神经阻滞治疗疼痛的原理•消除异常反射神经阻滞可阻断异常反射机制的传入支，而该异常反射机制与某些疼痛综合征的发病机制有关。•缓解与交感神经系统有关的紊乱神经阻滞可阻断交感神经传出通路的传导功能，而这些交感神经传出通路与手术后疼痛或创伤后痛以及某些具有交感神经成分的慢性疼痛综合征[例如复杂性局部疼痛综合征有关。神经阻滞治疗疼痛的原理•改善血液循环在血流量降低的情况下，例如肢体缺血，阻断交感神经传出通路还可使外周血流量增加。•调理引起疼痛的局部环境。•消除炎症。适应证诊断性阻滞在临床疼痛诊疗中，诊断性阻滞主要是用于以下几个方面：1.明确疼痛的解剖学来源采用局部浸润阻滞技术可消除来自扳机点、神经瘤或疼痛性关节等部位的疼痛。周围神经阻滞可鉴别伤害性感受是来源于外周还是中枢。适应证2.明确伤害性感受的传导通路通过选择性阻滞技术可探查传导伤害感受性冲动的解剖学通路。3.鉴别局部痛和牵涉性痛近端组织疼痛可引发远端相关组织的疼痛，例如髋部疾病患者可出现膝部痛；对膝部实施局部麻醉，有助于明确伤害性感受的来源。适应证4.鉴别躯体痛和内脏痛例如，躯干部疼痛可分为躯体源性疼痛和内脏源性疼痛。实施肋间神经阻滞可阻断分布于躯干体壁的躯体传入神经，但是对内脏传入神经无影响。5.明确交感神经系统在某些疼痛性疾病发生中的作用交感神经系统可引发多种疼痛综合征。谨慎而准确地实施交感神经阻滞则有助于进一步明确诊断和/或实施治疗。适应证6.鉴别疼痛性畸形是由神经介导的肌肉痉挛所致还是为既往长期存在的畸形可通过实施传入神经阻滞和传出神经阻滞（以产生肢体麻痹）进行鉴别。7.鉴别外周性疼痛和中枢性疼痛某些疼痛综合征可能是由周围神经病变所致，亦可能是由中枢（脊髓或脑）病变所致。周围神经阻滞有助于对两者的鉴别。适应证8.明确伤害感受性过程在复杂性疼痛综合征中的作用复杂性疼痛综合征（特别是病程较长者）的病理生理学改变可能与多种机体过程有关，而不是单纯的伤害性感受。实施区域神经阻滞有助于明确伤害性感受在该综合征中的作用和程度。适应证预测性阻滞为了获得比局部麻醉药神经阻滞更为持久的治疗效果，在临床上常常采用化学或手术方法进行神经毁损或切除治疗。但是在正式进行这种治疗之前，应预先实施预测性阻滞以便患者和治疗医师大致了解神经毁损或切除可产生的疼痛缓解、感觉缺失以及其他可能出现的效果。适应证预防性阻滞在临床工作中，各种神经阻滞技术可用来减轻或消除创伤或手术所致的疼痛，并且神经阻滞的影响可超过阻滞的作用时间。例如在整个围手术期维持硬脊膜外间隙阻滞可影响截肢后幻肢痛的发生率。在创伤或手术之前实施单次局部麻醉药阻滞不仅可在阻滞有效期内使患者的疼痛获得减轻，而且在阻滞效应之后的较长时间内可改善患者的疼痛缓解效果。这种现象被称之为超前镇痛。适应证治疗性阻滞1.对损伤部位实施适宜的神经阻滞能够减轻或消除某些手术或创伤所引起的大部分疼痛。2.单次神经阻滞（例如臂丛阻滞）产生的疼痛缓解持续时间大约等于局部麻醉药的作用时间。适应证治疗性阻滞3.通过将导管放置在周围神经（臂丛）附近、硬脊膜外间隙或其他腔隙（例如胸膜间隙）内，并经该导管连续输注局部麻醉药即可实现连续神经阻滞，可使疼痛缓解效应延长至数天或数周。4.在连续输注的药液内加入小剂量阿片类药物可明显改善连续硬脊膜外间隙阻滞的镇痛效果。适应证为顺利实施活动性锻炼提供有效的镇痛作用，而活动性锻炼则是慢性疼痛患者整体治疗的1个重要组成部分。例如肩关节炎患者。禁忌证绝对禁忌证1.不愿意接受神经阻滞或拒绝在协议书上签字的患者。2.对所用药物存在真正过敏反应的患者。真正过敏主要是发生在酯类局部麻醉药（普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因），对酰胺类局部麻醉药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）真正过敏的情况极为罕见。3.注射部位存在感染。4.凝血功能障碍。禁忌证相对禁忌证1.在某些临床情况下，采用神经阻滞可掩盖不良并发症的发生和发展，例如对可能并发筋膜室综合征的近期骨折肢体实施持续时间过长的周围神经阻滞。2.在过度劳累、衰弱和低血容量患者，无论是注射药物所产生的效应还是交感神经阻滞效应，均可导致严重心血管系统功能损害。应用原则•神经阻滞是1种十分有用且效果确切的镇痛技术，在临床疼痛治疗中占有重要地位。但是，正如Bonica博士所指出的那样，要达到最佳的阻滞效果