无犯罪记录证明书申请表(样表)

受理人：受理编号：无犯罪记录证明书申请表姓名***曾用名***性别*身份证号码******************户籍地址**省**市**县(区)**乡（街道）**村（路）**号户籍地派出所*****派出所现住地址**省**市**县(区)**乡（街道）**村（路）**号工作单位********联系电话手机***********固话****-********居住深圳时间****年**月**日至****年**月**日办证事由如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；代办人姓名***身份证号码******************联系电话***********工作单位**********真实性声明本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。为核查有无犯罪记录，本人同意并授权公安机关采集本人指纹信息。申办人：*******年**月**日以下由办证机关填写查证结果经办人：年月日审核意见审核人：年月日填表说明1、“居住深圳时间”：本市户籍的，填写户口迁入深圳的日期至当前日期（或迁出深圳的日期），非本市户籍且居住在深圳的，填写居住证的起止日期；2、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；3、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；4、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。