协和内科住院医师手册

值班原则1．夜班工作原则·夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重患者夜间病情容易变化·有关诊疗的关键问题尽量在白天解决，不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，不要留到后半夜·白班应针对重点患者详细交班，特别是可能出现重大病情变化或需要有创操作(内镜、介入、手术)的患者，应及时通知总住院医师，便于联系相关人员·请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确·尽量不更改长期医嘱，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及患者总体诊疗计划的问题留给主管医师·重视患者新出现的不明原因的症状和体征·病情判断不明时，处理更应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。必须有充分的把握才能“先看看再说”·转运危重患者之前必须评估风险，估计可能出现的问题，做好充分准备(尤其是氧气设备)，并请总住院医师协助，途中密切监测生命体征，缩短转运时问·病情危重，诊断不明或治疗效果不明显时，及时交代病情，争取家属的理解。有效的沟通是降低医疗风险的关键！2．急诊工作原则·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班的难度更大，风险更高·与病房不同，急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症，而不是弄清诊断（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”）·重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理·必须掌握可能致命和对诊疗时机要求高的急症，如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等·其他专科的患者经常首诊内科，鉴别诊断思路务求广阔·及时预见患者可能出现的问题，提前和家属充分沟通·任何情况下都要保持清醒冷静的头脑·对于任何没有把握的问题，及时请示急诊二线医师心肺脑复苏一般原则1．必须明确抢救负责人(通常是站在患者头侧负责气道的那个人)，每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥2．抢救负责人必须·熟悉所有抢救设备·熟练掌握心肺复苏(CPR)，气管插管和中心静脉置管·具有沟通能力：家属，一线医师，兄弟科室，上级医师3．由抢救负责人指定每个人的任务·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器·建立气道(简易呼吸器，气管插管)·胸外按压，检查循环·建立静脉通路，给药，留取标本·联系有关人员(上级医师，急诊／ICU／麻醉科医师，家属)·记录医嘱和抢救时间4．胸外按压·将硬板放在患者身下·最佳按压频率为100次／分，深度为3～5cm·按压部位为胸骨中下段·每次按压后必须让胸廓充分抬起·每5个循环的CPR(约2分钟)检查1次脉搏并换按压人·尽量避免中断按压5．通气·气管插管前按压／通气=30／2，每次通气约1秒·每按压30次，通气2次为一个循环，可更换按压人·气管插管后每分钟通气8～10次，潮气量6～7ml／kg·过度通气增加胸腔内压，降低复苏成功率，应予避免·在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟6．除颤·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，对室颤／无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤·电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位至少1m·电击前须明确是室颤／室速，避免对PEA／心脏停搏进行电击7．努力去除可逆病因(6H和6T)·6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion酸中毒，hyper／hypokalemia高钾／低钾血症，hypothermia低体温，hypoglycemia低血糖·6T：trauma创伤，cardiactamponade心脏压塞，tensionpneumothorax张力性气胸，coronarythrombosis冠脉血栓，pumolnarythrombosis肺栓塞，toxins中毒高级心脏生命支持(ACLS)1．大声呼叫帮助，立即开始基础心脏生命支持(BCLS)·A：手法开放气道(仰头抬颌)·B：予2次通气(简易呼吸器)·C：检查脉搏，开始胸外按压·D：除颤2．使用除颤仪快速判断心律·室颤／室速：除颤1次后开始CPR·PEA／心脏停搏：立即开始CPR3．开始ACLS·A：气管插管·B：确保气道通畅和有效通气·C：建立静脉通路(外周静脉，中心静脉，骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施·D：鉴别诊断(6H和6T)4．常见心源性猝死类型包括：室颤／室速、PEA、心脏停搏。根据不同类型选择不同复苏流程(见下)，必要时转换为其他流程5．复苏成功的标志是自主循环恢复(RSC)。脉搏出现室颤和无脉室速1．直接除颤(双相200J，单相360J)一5个循环的CPR(约2分钟)一检查心律一肾上腺素1mg一除颤(能量同前)一5个循环的CPR一检查心律一肾上腺素1mg→除颤(能量同前)2．静脉用药肾上腺素lmg静推q3—5min，可用血管加压素40U代替第1次或第2次肾上腺素3．3次除颤仍不成功予抗心律失常药·首选：胺碘酮300mg快速静推，无效可再推150mg·次选利多卡因首剂1．0—1．5mg／kg静推，随后0．5～0．75mg／kg静推，最多3次，总量最大3mg／kg硫酸镁1～2g静推(尖端扭转室速、多形室速)电机械分离(PEA)1．立即开始ACLS，同时给药·肾上腺素lmg静推q3～5min·血管加压素：40U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素2．若PEA为慢心率予阿托品lmg静推q3～5min，最多3次3．关键是纠正可逆病因6H和6T心脏停搏1．在各类心源性猝死中复苏成功率最低。预后不良2．立即开始ACLS·肾上腺素1mg静推q3-5min·阿托品1mg静推q3～5min，最多重复3次·血管加压素：40U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素3．5个循环后检查心律，若转变为室颤／室速，则予以电击，若仍为停搏，则继续复苏·检查复苏操作的质量·寻找并处理可逆病因(同PEA)复苏后支持1．努力去除可逆病因(6H和6T)2。治疗性低体温(33℃)有利于缺氧脑病的恢复3．严格控制血糖可能有利于脑功能恢复。但无具体建议4．脑功能恢复不良的预告因素·24h后仍无角膜反射·24h后瞳孔仍无对光反射·24h后仍无疼痛回避·24h后仍无运动反射·72h后仍无运动反射解读肝功能1．定义·广义的肝功能除肝酶(AST、ALT、GGT、ALP)外还包括合成功能(ALB、pre-ALB、PT)和转运功能(TBIL、CHO)·ALT并不能完全反映肝脏损伤程度，应结合TBIL、ALB和PT一起判断2．肝功异常的分类·肝细胞损伤：AST／ALT↑±TBIL／ALP↑·胆汁淤积：TBIL(DBIL为主)、GGT和ALP↑±AST／ALT↑·单纯黄疸：cBIL↑，其余肝酶正常·浸润性肝病：ALP／TBIL(μmol／L)63．肝细胞损伤·ALT1000U／L药物：NSAIDs、抗生素、抗癫痫药、抗结核药慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝酒精性肝炎：AST／ALT2：1，AST多300U／L非酒精性脂肪性肝病：AST／ALT1，ALT2倍上限其他：肌源性(AST／ALT3，CK↑)、甲亢、Wilson病(年龄40)，自身免疫性肝炎(Ig↑、ANA及SMA+)·ALT1000U／L：急性病毒性肝炎、休克／缺血、药物／毒物4．胆汁淤积·肝外胆管梗阻：胆石症、壶腹周围肿瘤结石导致梗阻大多TBIL102.6μmol／L；除非梗阻时间较长引起肝功恶化，否则TBIL很少256.5μmoL／L肿瘤(如胰头癌)梗阻通常TBIL513μmol／L；肝内胆道梗阻TBIL可513μmoL／L·肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物、PBC、PSC、浸润性肝病(肿瘤／脓肿／肉芽肿)、全身性感染、胃肠外营养、手术后5．单纯黄疸·间接胆红素↑产生过多：溶血(多85.5μmol／L)、血肿吸收、肺栓塞结合障碍：甲亢、药物(利福平)、Gilbert综合征(多102.6μmol／L)、Crigler-Najjar综合征·直接胆红素↑：见于Roter’s综合征、Dubin-Johnson综合征和胆管转运蛋白缺陷6.浸润性肝病·肿瘤：肝细胞癌、淋巴瘤、转移癌·肉芽肿性疾病：结核、结节病、真菌感染·感染：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿·其他：药物、特发性常见肝病病毒性肝炎1．甲型病毒肝炎·粪-口传播·自然病程：潜伏期2～6周，急性经过，无慢性期·诊断：抗HAVIgM阳性·治疗：支持治疗；如暴露≤2周，可肌注丙种球蛋白2．乙型病毒肝炎·传播途径：输血制品、母婴、皮肤破损、黏膜和性接触·潜伏期：2～6月·肝外表现：结节性多动脉炎，乙肝相关性肾炎·慢性：多见于幼年或婴儿期感染HbsAgHbsAbHbcAbHbeAgHBeAb急性感染+－IgM++－窗口期－－IgM+恢复期－+IgG+－慢性肝炎（有复制）+－IgG+－慢性肝炎（无复制）+－IgG+－+接种后－+－－－·治疗：急性期支持治疗；慢性期抗病毒、免疫调节治疗·抗病毒治疗适应证慢性乙型肝炎：①HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)；②ALT≥2倍上限；干扰素治疗需ALT10倍上限，TBIL2倍上限；③ALT2倍上限，但肝组织学KnodellHAI≥4。①+②或③，则需要抗病毒治疗乙肝肝硬化代偿期：HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者≥104)，ALT→或↑乙肝肝硬化失代偿期：HBVDNA(+),ALT→或↑；干扰素治疗禁忌·IFNα-2b或拉米夫定：20％～40％的患者复制标记物转阴、肝功能正常；长期治疗可发生耐药→换为恩替卡韦·肝移植：术前1-3个月予拉米夫定并长期维持，术中予抗HBV免疫球蛋白(HBIG)并维持至术后，疗程不明确·筛查肝癌：高危患者(40岁、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持续升高)每3～6个月复查AFP和超声3．丙型病毒性肝炎·传播：经皮肤感染远多于性接触感染，20％无明确感染途径·潜伏期：1～3个月·肝外表现：冷球蛋白血症、HCV相关淋巴瘤、卟啉病·自然病程急性感染：黄疸25％，亚临床75％，暴发性肝炎罕见转归：50％～80％发展为慢性感染，20％～30％发展为肝硬化，每年约2％～5％发展为肝细胞肝癌·血清学抗HCV抗体：感染后6周内出现，无保护作用HCVRNA：活动性感染的标记物·诊断急性感染：HCVRNA阳性±抗HCV抗体阳性慢性感染：抗HCV抗体及HCVRNA均阳性感染恢复：抗HCV抗体阳性，HCVRNA阴性·治疗抗病毒治疗：ALT／AST持续↑，HCVRNA阳性，肝活检提示活动性炎症和／或部分纤维化表现治疗方案：IFNα+利巴韦林(疗程24～48周)预示疗效好的因素：非基因型I、HCVRNA水平低、无肝硬化、40岁、非黑种人肝移植：100％再感染，多轻微4.丁型病毒性肝炎·经皮肤或性接触传播·病因学：与HBV同时感染·自然病程：更严重的肝炎，更快进展到肝硬化·诊断：抗HDV抗体阳性5.戊型病毒性感染·粪口传播·自然病程：急性肝炎，无慢性期·诊断：抗HEVIgM阳性6.其他病毒(CMV，EBV，HSV)自身免疫性肝炎(AIH)1.诊断·首先除外其他肝病(病毒性、药物、先天性等)·肝活检是金标准；肝炎+高球蛋白血症+自身抗体阳性·自身抗体及分类1型：抗平滑肌抗体(ASM)，ANA，女性多见，可合并其他CTD2型：抗肝／肾微粒体I型抗体(抗LKM1)3型：抗可溶性肝抗原／肝胰抗体(抗SLA／LP)·胆汁淤积少见，ALP多正常·可合并其他自身免疫性肝病：PBC、PSC2．治疗·适应证AST≥10倍上限或AST≥5倍上限+球蛋白≥2倍上限肝活检显示桥状坏死·中等剂量泼尼松+硫唑嘌呤．或大剂量泼尼松单药治疗原发性胆汁性肝硬化（PBC）1．多见于中年女性。可合并其他自身免疫病（干燥综合征)2．诊断·起病隐袭，早期无症状，逐渐出现乏力、瘙痒、黄疸·TBIL升高，直胆为主；95％的患者AMA(M2亚型)阳性·需与其他淤胆性疾病鉴别：肝外胆管梗阻、淤胆型肝炎、原发性硬化性胆管炎等3．治疗·首选熊去氧胆酸[13～15mg／(kg·