CVC置管与护理

CVC的置管与护理合肥市第一人民医院胃肠外科：余华梅•概念•穿刺目的•禁忌症•穿刺部位•操作后的护理及观察•中心静脉置管急性并发症及处理•留置期间并发症及处理•健康教育•日常维护与使用中心静脉导管(CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。概念：迅速开通大静脉通道外周静脉穿刺困难静脉营养治疗化疗，高渗性、刺激性药物治疗监测中心静脉压血液透析、血浆置换术其他：放置起搏器、静脉造影、介入治疗目的：禁忌症•同侧颈内置管和起搏导线置管。•穿刺部位静脉血栓。•严重凝血功能障碍。•大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。•胸部畸形。•严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。•不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。•极度衰竭的患者慎用。穿刺部位•颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。•锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。•颈外静脉置管成功率高，并发症少。•股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度为20～25cm。术后观察1、滴速：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。2、液体泄漏：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。术后护理•导管护理:导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。•穿刺部位护理：注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。•冲管及封管:①每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内，用生理盐水脉冲式冲洗导管。先回抽看有无回血，见回血方可输液。输注血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml溶液脉冲式冲管。②输液结束后，用正压封管。正压封管：10-15ml肝素稀释液脉冲式封管。③为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管夹。CVC急性并发症及处理•空气栓塞•处理：1.立即取头低足高左侧卧位。2.给予高流量氧气吸入。3.立即通知医生。4.严密监测病情变化，给予对症处理。5.给予心理支持。•误穿动脉•处理：立即退出穿刺针，手指按压穿刺部位至少5—10分钟，然后检查出血情况。如患者凝血困难，延长按压时间。•出血、血肿•处理：1.立即停止操作，拔出针头，加压按压；2.尽早处理。小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收，或于24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿24小时内给予冷敷，24小时后给予热敷、理疗；3.血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、抗感染、制动等治疗，并严密观察血肿情况及生命体征的变化；4.穿刺部位按压时间超过5分钟以上还出现穿刺点出血现象，应报告医生，查找原因。•气胸•处理：1.立即给予氧气吸入。2.取半卧位。3.协助予X线检查。4.肺压缩＞25%，应立即准备胸穿或胸腔闭式引流；5.密切观察病情变化。•心律失常•处理：放入导丝或导管时注意深度，一般右侧不超过15㎝，左侧不超过17㎝，发生心律失常立即将导丝或导管往外退出少许。留置期间并发症及处理1.导管相关性感染•临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。•处理：①局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数。②严重者立即拔管。③遵医嘱使用抗生素。•导管相关性感染重在预防1.严格无菌操作；2.一般留置时间为15-30d，最长不能超过3个月。3.加强对患者的宣教。导管堵塞•原因（1）静脉导管内血液凝固（2）静脉导管扭曲或受压（3）输液系统内出现异物阻塞（4）留置导管的静脉血栓形成•分类•1.部分堵塞：能通过导管输液而不能抽回血。•2.完全堵塞：既不能输液也不能抽回血•处理（1）正确封管及导管肝素化预防。（2）用内含尿激酶20000U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。（3）更换导管。导管脱出、移位•原因（1）由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出。（2）病人烦躁不配合，自行拔出。•处理（1）加强宣教，适当镇静、制动预防（2）妥善固定，保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。（3）应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。（4）如脱出严禁回插导管。穿刺点出血•原因分析：穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制；有出血倾向；穿刺后局部按压、止血不足；穿刺术肢活动剧烈等•观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂健康教育⒈导管放置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染；⒉患者翻身移位时，注意保护，以防导管滑出；⒊穿刺点有疼痛、发痒等不适，应及时与医护人员联系；⒋不可随意调节输液滴注速度；日常维护与使用•1、敷料更换⑴评估：每天对穿刺点进行视诊和触诊，了解有无触痛及感染征象；⑵常规至少每7天更换一次无菌透明敷料，若有内固定，必须使用无菌胶带；⑶如敷料有潮湿、污染、渗血、渗液、完整性受损或被揭开，需及时更换；⑷更换敷料时，脱出的导管不应被重新送入；⑸在敷料的标签纸上标注：留置针穿刺时间、更换敷料时间、操作者姓名。•2、冲管与封管(1)每次静脉输液、给药前必须确定导管在血管内。(2)输住血液或血制品以及TPN、脂肪乳剂、甘露醇前后用20ml脉冲式冲管；(3)输全血或成分血时，在每袋血之间用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管；如持续输注全血成分血或脂肪乳剂超过4小时，每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，以保持导管通畅；(4)输液结束，用正压封管。正压封管：稀释肝素溶液边注射边向后退针，推注大于退针速度。•3、肝素帽消毒及更换(1)每次输液前，应消毒肝素帽。(2)常规每隔7天更换一次；(3)如输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换；(4)如肝素帽有回血时或任何原因将肝素帽从导管上取下，就应立即换上新的肝素帽。(5)肝素帽疑有裂纹损坏时，应立即更换。