原发性肝癌诊疗规范(2017版解读)

目录132概述诊断与分期治疗中国为HCC高发地区•全球新发病例626,162•中国病例占55％，约344,000•男性高发于女性(2.67:1)男性发病率:34.7/10万女性发病率:13.7/10万男性死亡率:34.1/10万女性死亡率:13.1/10万概述《CancerStatisticsinChina,2015》CaACancerJournalforClinicians,2016,66(2):115–132.主要病理分型•肝细胞癌（HCC占85%-90%）•肝内胆管细胞癌（ICC）•肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型（HCC-ICC）原发性肝癌的组织学分级Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。1.病史（肝炎、肝硬化）2.血清学分子标记物（AFP、α-L-岩藻糖苷酶、异常凝血酶原）3.影像学检查（超声、CT、MR、PET/CT、SPECT-CT）4.病理肝癌的诊断血清学分子标记物123AFP:≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等,约30%的肝癌病人AFP水平正常。AFU：≥(6.80±1.49)u/gAPT:≥20μg/L具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。肝穿刺活检临床诊断临床诊断肝炎或肝硬化病史增强MRI、CT、超声造影及普美显动态增强MRI直径≤2cm结节≥2项＜2项，则穿刺活检或每2-3个月影像复查直径＞2cm结节≥1项0项则穿刺活检AFP升高影像学检查，若未发现结节，则在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌的前提下，应密切随访AFP、每隔2-3个月影像学复查。临床表现症状：肝区疼痛，食欲减退，消瘦，发热，转移灶（胸水，骨痛），黄疸，伴癌综合征（自发性低血糖）等。体征：晚期黄疸，肝肿大，血管杂音，门脉高压表现（脾大，腹水）等。浸润及转移：肝内转移，肝外转移（血行转移，淋巴转移，种植转移）。123鉴别诊断•AFP阳性：慢性肝病，妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤，消化系统肿瘤（肝样腺癌）•AFP阴性：继发性肝癌，肝内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，肝包虫TNM分期临床分期常美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准HCC0期PST0，Child-PughA级A-C期PST0-2,Child-PughA-B级D期PST2,Child-PughC级极早期（0）1HCC2cm原位癌早期（A）1个HCC或3个结节3cm，PST0中期（B）多结节，PST0晚期（C）门脉侵犯,N1,M1,PST1-2终末期（D）1个HCC3个结节≤3cm门脉压力/胆红素正常升高相关疾病无有手术切除肝移植消融术TACE索拉非尼根治疗法姑息疗法对症治疗BCLC分期PST评分体力状况(PerformanceStatus)评分体力状况分级正常活动0症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5肝功能CHILD-PUGH分级项目/评分123单位胆红素34(2)34-50(2-3)50(3)μmol/L(mg/dL)白蛋白353.528-352.8-3.5282.8g/Lg/dL凝血酶原时间（INR）1-3(1.7)4-6(1.7-2.2)6(2.2)秒(延长)(-)腹水无少中-肝性脑病无Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ-分级：A级5-6分，B级7-9分，C级10-15分。中国分期TACETACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventionaltreatment)，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一适应证：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。TACETACE禁忌证：（1）肝功能严重障碍（Child-PughC级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。TACE术后常见不良反应：栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。全身治疗1.索拉非尼、瑞戈非尼、仑伐替尼、PD1/PDL12.根据EACH研究：FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素。3.奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。要点总结1.不以诊断为目的进行穿刺。2.对于直径≤3cm肝癌，外科切除的远期疗效更好。3.奥沙利铂的疗效优于其他化疗药物。hanksQ&A