预试及380V脱硫Ⅱ段母线及配电柜清扫检查的电气一种工作票安全措施

黔东电厂生产事件报告单（编号NO：201106001）报告单位：黔东电厂2011年06月28日事件发生单位黔东电厂1.事件名称#2低压脱硫变本体清扫检查、预试及380V脱硫Ⅱ段母线及配电柜清扫检查的电气一种工作票安全措施重大遗漏2.发生时间2011年06月28日9时21分3.事件描述检修人员办理票号为【DQ11050048】的电气第一种工作票，准备进行#2低压脱硫变本体清扫检查、预试及380V脱硫Ⅱ段母线及配电柜清扫检查工作。6月28日8时17分，运行和检修共同到现场核对【DQ11050048】电气第一种工作票安全措施实施情况后，双方签字完成了工作票许可手续。6月28日9时21分，检修人员工作前在现场用验电笔发现380V脱硫Ⅱ段配电柜中#1、#2炉烟气MCC段B电源开关下端头带电。于是告知生技部点检龙顺，龙顺随后将此情况告知安监部，安监部立即组织发电部朱长春、生技部点检龙顺、河南检修专职安全员赵杰对现场进行调查，确证#1、#2炉烟气系统MCC段电源B进线开关未停电情况属实。6月28日12时，运行值班人员补做安措后重新许可开工。3.1事件发生前状态#1、2机组停运，#1、#2脱硫停运；#1、#2炉烟气系统MCC段运行；#2低压脱硫变及380V脱硫Ⅱ段母线停电待检修。3.2事件过程：6月23日下午，外委单位河南检修李刚办理电气第一种工作票（票号【DQ11050048】），计划进行#2低压脱硫变本体清扫检查、预试及380V脱硫Ⅱ段母线及配电柜清扫检查。6月23日4时12分，运行在执行【DQ11050048】电气第一种工作票安措操作过程中，因380V脱硫Ⅱ段母线PT一次刀闸连杆损坏拉不开，因此停止操作通知检修消缺，该票未执行完。6月25日9时51分，检修处理好380V脱硫Ⅱ段母线PT一次刀闸连杆损坏缺陷。6月28日2时29分，河南检修李刚再次办理票号为【DQ11050048】的电气第一种工作票。计划进行“#2低压脱硫变本体清扫检查、预试及380V脱硫Ⅱ段母线及配电柜清扫检查”工作。运行一值李龙（操作人）、赵强（监护人）于6时50分补做该票完毕，交班给运行二值许可。6月28日8时10分，运行二值代值长朱存华（工作许可人）安排唐喜昱（黔东公司2011年1月22日下文公告具有工作许可人资格）会同工作负责人李刚对【DQ11050048】电气第一种工作票的安措落实情况进行现场核实。6月28日8时17分，唐喜昱和李刚共同到现场核对【DQ11050048】电气第一种工作票安全措施实施情况，双方认为无误后汇报代理值长朱存华，随后朱存华（工作许可人）和李刚（工作负责人）双方签字完成了工作票许可手续。6月28日9时21分，李刚带领工作班成员进入现场准备开工，工作前在现场用验电笔发现380V脱硫Ⅱ段配电柜中#1、#2炉烟气MCC段B电源开关下端头带电。于是告知生技部点检龙顺，龙顺随后将此情况告知安监部。安监部立即召集发电部、生技部、河南检修相关人员对现场进行调查。发现该工作票上第10条、第11条安措未做（内容为：“断开#1炉、#2炉烟气系统MCC电源B进线开关及控制电源开关，将开关摇‘检修位置’），致使开关就地处于合闸状态，待清扫的配电柜中存在抽屉开关下端头带电，该工作存在重大安全隐患。6月28日12时，运行值班人员补做安措后重新许可开工。随后，安监部立即组织生技部、发电部、河南检修专业人员进行事件分析。3.3设备损坏情况：无3.4原因分析:1、6月28日8时17分许可工作前，运行人员和检修人员共同到现场核对【DQ11050048】电气第一种工作票安全措施实施情况。但运行和检修人员双方均流于形式，未认真履行工作票许可前共同复查安措的规定，致使未能及时发现安措存在重大遗漏的隐患。是此次事件的直接原因。2、6月28日2时29分，河南检修办理票号为【DQ11050048】的电气第一种工作票。计划进行“#2低压脱硫变本体清扫检查、预试及380V脱硫Ⅱ段母线及配电柜清扫检查”工作。运行一值李龙（操作人）、赵强（监护人）于6时50分补做该票安措完毕，交班给运行二值许可。实则安全措施未执行完，且存在重大遗漏，是此次事件的间接原因。4.不符合项及纠正措施：4.1不符合项：1、运行人员对电气《安规》第50条第（1）款执行不严，“会同工作负责人到现场再次检查所做的安全措施”流于形式；工作许可人签字许可工作前考虑不周，未能认真履行电气《安规》规定的安全职责“工作现场布置的安全措施是否完善”；2、检修工作负责人对电气《安规》第49条第（2）款之d)规定的安全职责履行不到位，“负责检查值班员所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；3、事件同时暴露出工作票签发人、工作票许可人对400V母线检修应在需检修的母线上挂一组地线的重要安措遗漏未发现，即签发、许可该工作票。未能认真履行电气《安规》规定安全职责“审查工作票上所填安全措施是否正确完备”；4、通过现场核查，发现380V脱硫配电系统电源开关存在无编号情况，且存在少数图实不符；4.2纠正措施：1、发电部、生技部、河南检修组织对电气《安规》第三章、第四章重新学习；7月份接受安监部不定期抽查、抽考，不合格者取消“三种人”资格、处罚绩效300元/人次，直至抽考合格；2、生技部电气点检组立即对全厂380V配电系统电源开关名称编号进行排查，首先解决母线电源开关编号缺损问题，确保按照设备命名原则规范完善；3、发电部对现场设备名称编号与图纸不符的情况进行排查，统一提交生技部审核完善图实相符工作；4、电气一种工作票和非典型操作票，发电部应在办理过程中通知相应专业主管审核把关，出现问题一律追究专业主管连带责任；5、发电部设置专门记录本，对接收到不合格的检修工作票驳回后进行登记；安监部、发电部安监人员定期对驳回登记本进行检查，对涉及到安措重大遗漏等问题驳回的工作票负责人、签发人进行每月绩效考评；6、相关部门针对此事件展开安全培训学习，就本部门人员、设备等问题认真反思、总结。5考核：根据黔东公司《不安全事件划分管理规定》“五异常划分标准”，此事件定性为一类异常，按照黔东公司《安全生产奖惩规定》及《反违章专项活动方案》处理如下：1、发电部唐喜昱、河南检修李刚分别违反电气《安规》第50条、第49条，“会同工作负责人到现场再次检查所做的安全措施”和“负责检查值班员所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；属集团公司规定的较严重违章，共同对此事件负主要责任，至通报下发之日起发电部唐喜昱下岗30天，扣罚下岗期间全部绩效；河南检修李刚处罚1000元（扣合同款），停止工作负责人资格30天。2、运行一值李龙（操作人）、赵强（监护人）补做相应工作票安措不到位，未能将工作票安措真正执行完毕即交班给运行二值许可。对此次事件负次要责任，考核发电部赵强月度绩效500元，李龙月度绩效400元。3、工作票签发人龙顺未能认真履行电气《安规》规定安全职责“工作票上所填安全措施是否正确完备”；对400V母线检修应在需检修的母线上挂一组地线的重要安措遗漏未发现，即签发该工作票。开票审核不严，责任意识和安全意识太差。同时电气点检，未能对380V脱硫配电系统电源开关存在无编号的隐患及时排查治理，扣罚电气主点检龙顺月度绩效500元。4、发电部代理值长朱存华签字许可该工作前考虑不周，在值内工作繁忙情况下放松了“细、实、严”的工作要求，对400V母线检修工作安措复查不到位，且对工作票上应在需检修的母线上挂一组地线的重要安措遗漏未发现，即许可该工作票。未能认真履行其安全职责，对事件发生负管理责任，扣罚月度绩效500元。5、发电部对“两票三制”执行监管不力，对事件发生负管理责任，扣罚部门月度绩效400元（发电部落实到人报办公室执行）。6、生技部电气主管兼电气点检组组长，对技术管理监督不到位，对事件发生负管理责任，扣罚月度绩效100元。7、河南检修工作负责人李刚在工作中认真细致，及时发现停电不完整的隐患，避免了一次人身触电事故的发生，奖励500元（合同款兑现）。8、发电部值长汪健在23日首次收到工作票后，因工作认真负责、考虑细致，发现了工作票上应在待检修的400V母线上挂地线一组，并在值班MIS记录上就此做了重要事项交待。奖励月度绩效200元。填报人：张鑫初审：勾华明审定：杨满林二级单位初审：审核：审定：