阳光财险内训-保险欺诈及防范

保险欺诈及防范主要内容：保险诈骗罪简述保险欺诈行为实施人保险欺诈骗的成因常见的保险欺诈方式保险欺诈的防范保险诈骗罪简述从一个案例说起:1997年9月20日，江苏射阳县洋马镇文教办公室与中国人寿保险射阳支公司签订了学生团体人身平安及住院保险合同，期限为一年，即从1997年9月20日至1998年9月19日。投保人为洋马镇文教办，保险人为中国人寿保险射阳支公司，朱开林之子朱某等学生为被保险人。1998年2月14日至同年3月31日，朱某因先天性心脏病到上海市胸科医院住院治疗，用去医疗费21436.99元，朱开林以其子患先天性心脏病为由，向射阳县人寿保险公司申请理赔，保险公司因朱某患先天性疾病不符合理赔条件而拒绝理赔。朱开林即找吉绍军共同计议如何才能获得理赔，吉提出将先天性疾病治疗单换成其它可以理赔的疾病治疗单，并说需要活动经费。朱开林将其子的病情改为“外伤性肺大泡、肺破裂、肺修补术”。1998年9月3日由吉绍军将朱开林伪造的假材料报县人寿保险公司审批。1999年1月20日，朱开林从县人寿保险公司签收赔偿款14612.34元，吉绍军分得赃款2970.07元。保险诈骗罪简述案发后，吉绍军将所得赃款退还给朱开林，朱开林退给县人寿保险公司人民币10000元。射阳县人民法院认为，被告人朱开林、吉绍军目无国法，以非法占有为目的，对发生的保险事故编造虚假的原因，骗取保险金，数额较大，其行为已构成保险诈骗罪。据此作出判决：朱开林因犯保险诈骗罪，被判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金1万元（已缴纳）；同案犯吉绍军系中国人寿保险公司射阳支公司洋马镇保险所保险员，被判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金1万元（已缴纳）。何为保险诈骗罪？是从原刑法“诈骗罪”中分离出来的、新设立的罪名……保险诈骗罪简述保险诈骗罪:(定义)（简）是指以非法占有为目的，利用、制造、虚构保险事故，骗取数额较大的保险金的行为。保险诈骗罪的法律特征同传统的经济诈骗相比，保险诈骗罪有其显著的法律特征：１、犯罪主体多元化。保险诈骗不仅涉及自然人，而且涉及法人（单位）。从当前的司法实践看，一些特大保险诈骗案往往由法人（单位）实施或参与实施。２、社会危害的多重性。保险诈骗不仅侵犯了保险人的合法权益和整个社会的财产，破坏了国家的金融秩序，而且对他人的人身安全也构成了极大的威胁。如在人身保险中，有的投保人、受益人为了谋取巨额保险金而不惜铤而走险，故意杀害被保险人。保险诈骗罪简述３、诈骗数额巨大。与其他民事欺诈不同，保险领域内的诈骗往往以巨额保险金为行为指向。这在团伙作案、集团作案、跨国作案、法人（单位）作案中表现得尤为明显，因而其危害性更为严重。４、具有极强的隐蔽性。保险诈骗打着合法保险合同的幌子而制造假象，从中骗取赔偿金；保险人的经营对象遍及整个社会，难以对每个投保人都十分注意，保险诈骗在制造违法事件的时间上有选择性，只要在合同有效期内，随时都可以进行，所以它有极强的隐蔽性。５、犯罪黑数较高。所谓犯罪黑数，指客观存在的犯罪活动中，没有被揭露或没有受到司法机关查处的比数。在所有诈骗行为中，保险诈骗犯罪的黑数是最高的。究其原因，除了本身具有极强的隐蔽性，在短时间内难以受到司法机关的追究外，主要是许多人并不认为欺诈是一种严重的犯罪。一些人认为欺诈保险公司只是一种“公众游戏”，似乎是可以原谅的。而在保险欺诈者看来，这只是一种“扯平帐务”的方式。保险诈骗罪简述保险诈骗定罪及量刑进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。保险诈骗定罪的金额确定1、个人：进行保险诈骗数额在1万元以上的，属于“数额较大”；诈骗数额在5万元以上的，属于“数额巨大”；诈骗数额在20万元以上的，属于“数额特别巨大”。2、单位：进行保险诈骗数额在5万元以上的，属于“数额较大”；诈骗数额在25万元以上的，属于“数额巨大”；诈骗数额在100万元以上的，属于“数额特别巨大”。保险诈骗罪简述对保险诈骗定罪的几个认识问题：1、成立要件：①侵犯的客体是复杂客体，即保险公司的财产所有权和国家的金融秩序。②行为人在主观上有违法犯罪的故意,即有诈骗、非法获取保险赔款的目的；③客观上必须实施了利用保险合同进行诈骗的行为；④骗取保险金既遂且数额较大。2、诈骗未遂：行为人主观上具有骗取较大数额财物的故意，客观上实施了骗取数额较大的财物的行为，只是由于犯罪分子意志以外的原因而没有把财物骗到手，是诈骗未遂。（最高人民检察院在《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》）情节不严重的，按《保险法》解除合同，并不退回保险费。情节严重的，应当依法追究刑事责任”。保险诈骗罪简述3、保险公司工作人员与投保人、被保险人或受益人内外勾结共同骗取保险金的行为如何定性？理论界有不同的看法，有的认为构成贪污罪，有的认为构成职务侵占罪，有的认为应数罪并罚。普遍的认识是：正确认定“内外勾结”共同实施保险诈骗犯罪，应依据以下原则，应以主犯的基本特征来决定，主犯的性质决定从犯的性质。犯罪中。如果保险公司的工作人员起主要作用，就以保险公司的工作人员的身份来确定犯罪的性质，如是国家工作人员就定贪污罪，如是非国家工作人员就定职务侵占罪。如果投保人、被保险人或受益人在共同犯罪中起主要作用，就以保险诈骗罪定罪量刑。4、保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。保险诈骗罪简述5、保险诈骗罪的数罪（并罚）问题所谓数罪并罚：是指人民法院对一人所犯数罪，分别定罪量刑，然后依照刑法规定的原则决定应执行的刑罚。如果投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的，除构成保险诈骗罪外，还可能构成故意破坏公私财物罪、放火罪、决水罪、爆炸罪、投放危险物质罪、故意毁坏交通工具罪等犯罪。如果投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的，除构成保险诈骗罪外，还可能构成故意杀人罪、故意伤害罪、非法拘禁罪、虐待罪等。以上两种行为按照理论界的通说，属于典型的牵连犯，都属于为实现保险诈骗犯罪这一目的行为，而其方法或手段又触犯其他罪名的情况。刑法第一百九十八条第二款明确规定实行数罪并罚，以便于司法实践操作，更有利于加大对保险诈骗犯罪的打击力度。1、投保人、被保险人、保险受益人；2、保险代理公司、保险经纪公司等中介组织；3、保险从业人员自身的欺诈行为。目前表现最多的主要还是第1类，但第2、3类情况也时有出现，且一旦中介或保司内部人员参与，欺诈行为将更呈隐蔽化、危害化。保险欺诈行为实施人保险诈骗的成因1、从社会环境和诈骗心理分析社会公众对保险业的认识的局限性,造成比较多的是从个人的投资回报和利益角度来看待保险,因而,不少人的保险意识有偏差,认为投保得不到赔偿就是“吃亏”,应当说这是一些不法分子铤而走险、实施诈骗的内心起因之一。2、从保险业管理现状分析保险人自身制度不严、有章不循,是造成保险诈骗案件屡屡发生的一个重要原因。具体表现在:一是承保核保把关不严。重业务开拓,轻制度管理;重数量扩张,轻质量效益,是近年来保险业发展过程中的一个倾向性问题。二是现场查勘不到位:许多案件特别是车险案的第一现场到达率低,现场查勘、调查不及时,第一手资料匮乏,容易使诈骗者在事件性质、受损程度、证据等方面做手脚、钻空子;三是一些保险人员素质不高,责任心不强,法制观念淡薄。工作粗枝大叶,敷衍了事,不按章办事,对一些本该识破的骗局未能及时发现。有的甚至与诈骗者内外勾结,共同诈骗。3、从法律实施的环境分析激烈的同业竞争和社会法律环境不完善,也在很大程度上助长了保险诈骗之风的蔓延。《保险法》与新《刑法》出台之前,对保险诈骗行为的法律性质没有明确界定,在实际工作中遇到此类情况,保险人也只是追回被骗款了事,很少对诈骗者依法诉讼。从保险欺诈的手段来看：《保险法》第一百三十一条投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任；（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）未发生保险事故而谎称发生保险事故的，骗取保险金的；（三）故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；（四）故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金的；（五）伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚报的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。实践中的“先出险后投保”，应视为典型的保险诈骗！常见的保险欺诈方式常见的保险欺诈方式从是否有预谋来看，分为事前即有预谋和事发后起意两类。事前预谋，一般有某些特征，就企业财产险而言：如①暴雨事故的保单的投保时间一般发生在汛期或某次暴雨预报已发布前，火灾的保单投保时间一般发生在冬季前；②投保资料异常齐全，投保分项明细异常清晰；③保险事故发生后所有财务资料准备异常齐备；④企业经营一般不太景气；⑤流动资产存放地明显不符合正常逻辑或保管要求；⑥受损货品往往是滞销积压品；⑦受损固定资产往往是老旧设备；⑧相关人员陈述事故情况较为冷静；⑨在与保险公司前期的谈判协商过程中就显露出对保险理赔程序和要求有一定程度的了解；⑩通过各种关系有意查探保险公司理赔进度等。※一般来说，事前预谋案件查处难度相对较大！事后起意除了具有前述的某些特征外，有时在以下特征方面体现更突出：①对保司要求提供的普遍性材料有意识拖延提供；②对保险公司对事故原因的正常调查不予配合等；※事后起意客户的相关人员存的是能多赔点就多赔点的心理，期望值低，相对查处难度较小。常见的保险欺诈方式保险诈骗案件的识别及调查方法重点做好以下几项工作：(一)及时查勘现场,掌握第一手资料1.及时查勘现场：事故现场上遗留有各种痕迹的物证,记载着大量的能够真实反映事故发生、发展过程的信息,但这些痕迹和物证极易受到自然或人为的破坏。因此,案发后,保险人员应及时赶赴现场,掌握一切记录现场原始情况的资料,包括现场痕迹物证、访问笔录、影视资料、损失清单、财务帐本等,这些资料将对揭露诈骗起到证据作用。2.认真调查事故经过：一方面,应围绕出险事故,向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查,对事故发生经过、原因、损失情况及保户经营状况、个人品行、近期的异常表现、保险标的状况等与事故有关的情况进行详细询问,并作好调查记录。另一方面,与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合,及时了解事故处理情况,提出涉嫌诈骗的疑点,争取公安部门的支持,围绕着揭露诈骗行为调查取证。(二)综合分析案情,寻找揭露诈骗的突破口要运用现场查勘和调查访问所掌握的证据材料,分析案件性质,甄别保险事故和诈骗案件。重点从以下几个方面分析：一要分析投保动机。要特别注意两种情况：一是超额投保的案件,要对投保标的实际价值进行核实。采用纵火、沉船、盗车等手段造成保险标的全损的案件,绝大多数诈骗者都进行了超额投保,其动机是以损失价值较小的投保标的换取高额保险赔款;二是对多次拒绝投保而后又主动上门投保的案件,要重点分析其投保动机。这类案件,大多是先出险后投保,或是风险即将发生,临危投保,转嫁损失。保险诈骗案件的识别及调查方法二要将有关时间联系起来分析。即分析投保时间、出险时间、报案时间之间的内在联系。实践证明,有预谋的诈骗案件,在几个关键的时间上总有一些特殊联系。一般来说,投保时间与出险时间相隔越短,出险时间与保单责任终止时间相隔越近、出险时间与报案时间间隔越长等情况,应特别引起警惕,要仔细分析其中原因,发现疑点,迅速查证。三要将现场痕迹物证及有关证据结合起来分析。（重点分析两个方面）一是将现场痕迹物证与保单、原始记帐凭证进行对比,分析现场标的物及损失数目与书证记载的内容是否相符;二是将现场痕迹物证与有关证据进行对比,相互质证,辨明真伪。通过分析证据与事实、证据与证据之间