整形保乳策略与技巧(桂林经验)

(采用肿瘤整形腺体瓣旋转技术)术后5年，外形满意桂林市中医院乳腺科目的探讨应用肿瘤整形技术在中国东方中小乳房乳腺癌保乳术的疗效和并发症。方法　中国（广西地区）女性乳腺癌患者乳房体积200~350ml，平均275±23ml，采用不同肿瘤整形技术进行保乳手术，术后随访观察并发症情况及美容效果。结论适合西方女性乳房特点的肿瘤整形技术，在学习引进的同时，也需要一定的吸收和改进，探索适合我国国情的解决办法，不能完全一味照搬，适合的病例选择正确合理的方式才能取得最佳的术后效果。探讨通用方法汇总桂林市中医医院乳腺科腺体瓣旋转技术通用技术（临床最常用）双环法技术的临床应用桂林市中医院乳腺科右乳双环法保乳术后桂林市中医医院乳腺科术后3个月术后一周↗•双环法乳晕扩大趋势需要引起注意•荷包缝合法可以有所改善•应探讨更合理的缝合处理方式桂林市中医院乳腺科↗内上象限保乳技巧对小缺损，采用“横梭形”切除替代“放射状梭形切除”绿线为横梭切方法，红线为传统方法。内上象限保乳“上下直接对合法”较腺体扇形缝合更为简易有效桂林市中医院乳腺科方法1：对小缺损，采用“横梭形”切除替代“放射状梭形切除”。常规保乳切除沿导管走形做向乳头方向的放射状梭形切除，但修复时则需要游离两边腺体做扇形修复，麻烦费时且组织量往往不够，术后容易凹陷；改用横梭形切除，直接上下拉拢缝合即可，必要时可游离乳腺腺体基底部，不需要过分游离皮下，轻松对合，方法简单，术后相对凹陷小，乳头乳晕复合体位移不明显。要点：以改变扩大切除肿瘤的方向和范围进行调整，不要切成圆形，以平行乳头横向梭形最佳。改变缝合方向由放射状改为横向，要点是分离基底而不是分离皮下。但只适合2cm左右小肿瘤缺损。中度缺损，采用外象限皮瓣填充法，充分皮下游离，沿绿线部分切开腺体，将外侧腺体瓣向内侧推移。注意最好在乳头上方切开腺体，以避免损伤乳头血运和功能。内上象限保乳术中操作示例（外象限皮瓣填充法）桂林市中医院乳腺科内上象限保乳术后效果桂林市中医院乳腺科方法2：中度缺损，采用外象限皮瓣填充法，充分皮下游离，沿绿线部分切开腺体，将外侧腺体瓣向内侧推移，必要时游离部分外侧腺体基底部，增加活动度，填补缺损，注意最好在乳头上方切开腺体，避免损失乳头血运和功能。适用于内上中等程度的缺损修复。不需要额外切口，一般以乳腺内侧弧形肿瘤切除切口即可，但需要充分分离皮下（与方法1不同），沿绿线将外侧腺体与皮下和胸大肌基底游离，向内侧拉拢缝合，术中注意避免过度牵拉影响血供。桂林市中医院乳腺科内上象限肿瘤“小”倒T切口保乳术示例↗↗瘤区≤45度↗残腔↗前哨切口内上象限保乳术前设计绿线为手术入路术中操作示例方法3，倒T方法，适用于较大范围内上缺损，从下往上充分游离皮下，切除瘤区，将残留腺体重新堆集分布，修复内上缺损。效果较好，但方法较复杂，手术损伤较大。很有效的方法，注意不适合200ml以下太小的乳房。镰刀形切口“乾坤大挪移”法方法4：乳房旋转法桂林市中医院乳腺科内下象限保乳技巧皮肤腺体瓣整体旋转技术桂林市中医医院乳腺科桂林市中医医院乳腺科乳腺内下象限应用皮肤腺体瓣整体旋转方法示例术后半年情况桂林市中医医院乳腺科平卧位站立位桂林市中医医院乳腺科乳腺内下象限皮肤腺体瓣整体旋转法术后内下象限保乳术↗拟去真皮化上移范围桂林市中医医院乳腺科内下象限保乳术改良型L型切口皮肤腺体瓣旋转+腹壁推移技术↗去真皮化术后效果桂林市中医医院乳腺科皮肤腺体瓣旋转+腹壁推移技术↗新下皱襞切口↗真皮化腹壁组织上移填充下象限桂林市中医医院乳腺科↗缺损区↗重建的新下皱襞皮肤腺体瓣旋转+腹壁推移技术图示1、黑线为切口线；2、黄线为皮瓣蒂部，切勿切断，尽量保留长些，有利血供；3、绿线区为返折区域，缝合于乳房下象限后部，增加组织量。↗皮瓣蒂部桂林市中医医院乳腺科要点：1.缺损区域与上移范围大小确定；患者站立位（不要卧位），上推松弛的腹壁组织至合适部位，以能上移至对侧乳房下皱襞水平为度（不要有过大张力，免得拉不上去），划线标记。2.去真皮化方式；剪刀或刀片薄薄削掉皮肤表皮层，留下真皮层和皮下组织。3.具体步骤：沿划线区切开去真皮化区域，将这块腹壁组织向上折叠至乳房腺体后方缝合增加下极组织量，并不需要打隧道，随后游离腹壁组织上提至新下皱襞水平，缝合固定于胸壁形成新下皱襞，旋转乳房下极并于乳房内侧原切口缝合对齐，术毕。桂林市中医医院乳腺科皮肤腺体瓣旋转技术术后情况术后正面术后侧面桂林市中医医院乳腺科↗乳房下级饱满外上象限保乳技巧网球拍切口法桂林市中医医院乳腺科网球拍切口法术后情况↗鸟嘴征桂林市中医医院乳腺科网球拍切口法术后情况注意预防乳头乳晕并发症的发生外侧胸壁上提推进法桂林市中医医院乳腺科↗瘤区外侧胸壁上提推进法术后情况桂林市中医医院乳腺科外侧胸壁上提推进法术后效果桂林市中医医院乳腺科改良技术方法，做外上纵S形弧形切口，利用侧胸壁组织填充乳房外上缺损，简单便捷。操作方法：1、做乳房外上纵S形弧形切口，扩大切除瘤区（如果肿瘤与皮肤无侵犯不一定需要切除肿瘤表面皮肤，效果更好）。2、分离背阔肌外侧缘，将背阔肌与胸大肌外缘缝合，减小外侧凹陷；3、推移上提侧胸壁脂肪组织填充乳房外侧缺损，与切口对合缝合，同时该切口的优点非常便于腋窝清扫。4、比较背阔肌带蒂皮瓣修复或游离筋膜瓣修复原理相同，但实际操作来的简便得多。术后远期效果满意，乳头位移不明显，损伤小，个人认为对中国中小乳房比较实用。桂林市中医医院乳腺科下垂型乳房倒T法切除外上象限肿瘤↗瘤区外下象限保乳技巧J型技术J型技术+即时乳头重建桂林市中医医院乳腺科J型保乳技术的临床应用外侧象限保乳改良“L”型法，同时完成腋清扫，对于小乳房比“J”型切口法更简单实用。桂林市中医院乳腺科中央象限保乳技巧前提:不保留乳头乳晕复合体1、小乳房：直接梭形或圆形乳晕切口，下方腺体组织部分游离开胸大肌表面，缝合关闭缺损。往往术后凸度不够，美观最差。2、中等乳房：乳晕圆形切口切除病灶区，缺损用部分带皮肤背阔肌皮瓣修复，这种方法比较好看，但损伤较大。3、稍大乳房或下垂乳房：倒T切口法，类似缩乳，外观容易与对侧稍有不对称，美观性其次。注意250ml以下的小乳房不建议使用该法，术后美观效果欠佳。中央象限保乳常规横梭形切口保乳术后桂林市中医医院乳腺科中央型不保留乳头乳晕常规的横梭形切口保乳，主要问题是术后的乳房容易呈梯形畸形，凸度不足。小乳房更明显。但优点是手术简单快捷。因此，每种手术方法都有其合适的适应症和优缺点，并非以一概全，完美的个体化手术方案才是外科医师应追求的目标。“下蒂”倒T型技术在不保留乳头乳晕保乳术中的临床应用桂林市中医医院乳腺科改良倒T法+即时乳头重建技术临床应用桂林市中医院乳腺科不保留乳头乳晕的下蒂倒T型技术+即时乳头重建示例↗↗重建乳头保留下蒂组织桂林市中医医院乳腺科术后术前改良倒T法+即时乳头重建技术术后效果桂林市中医院乳腺科小技巧：利用部分残存乳晕制作的重建乳头可以获得更逼真的颜色和质感桂林市中医院乳腺科正上象限保乳技巧乳房上象限病灶蝙蝠翼（Ω型技术）切口法桂林市中医医院乳腺科蝙蝠翼（Ω型技术）切口法桂林市中医医院乳腺科正上象限蝙蝠翼（Ω型技术）切口法桂林市中医医院乳腺科正上象限蝙蝠翼（Ω型技术）切口法术后效果桂林市中医医院乳腺科正上象限“月牙型”切口法要点：游离腺体基底，而非皮下腺体，直接对拢缝合腺体桂林市中医医院乳腺科正上象限横弧（月牙型）切口法术后效果，凸度满意桂林市中医医院乳腺科正上象限横弧（月牙型）切口法桂林市中医医院乳腺科正上象限横弧（月牙型）切口法术后效果桂林市中医医院乳腺科正上象限横弧（月牙型）切口法桂林市中医医院乳腺科正下象限保乳技巧下皱襞肿瘤保乳术“新下皱襞法”游离腹壁组织上提，上下直接对合，简单快捷美观桂林市中医院乳腺科↙↙前哨切口缺损区↙术后效果倒T或改良L型肿瘤整形技术临床应用桂林中医院乳腺科桂林市中医院乳腺科倒T切口保乳术后情况倒T+小乳房下象限缺损修复法↗↗↗切口设计去真皮化组织瓣返折桂林市中医院乳腺科倒T技术在小乳房上的改进小乳房下象限缺损修复术后效果改进型倒T技术（小乳房版）桂林市中医医院乳腺科↗↗皱缩缝合重做下皱襞前哨改腋清L切口桂林市中医医院乳腺科小乳房下象限缺损修复术后效果（侧面凸度饱满）桂林市中医医院乳腺科特殊类型保乳技巧对于较大乳房肿瘤适形缩乳法保乳术+对侧对称性缩乳术桂林市中医医院乳腺科↖肿瘤区域右乳保乳+左侧对称性缩乳术后右乳双环法保乳术（拟行对侧乳晕缩小术）为保持双侧对称性，术后二期修整有时是必要的桂林市中医医院乳腺科↖↖保乳术后保乳术后缩乳术后↖组织填充法保乳技巧保乳术中缺损自体组织瓣填充法（局部背阔肌皮瓣）桂林市中医医院乳腺科桂林市中医医院乳腺科保乳术中缺损自体组织瓣填充法（局部背阔肌皮瓣）讨论肿瘤整形优点是可切除相对较大的肿块，并尽量修复乳腺外形保持完美，提高乳腺癌保乳率。肿瘤整形技术不难，如何做的完美难。“能做”和“做好”是两个概念。乳腺肿瘤整形技术适用范围：中小乳房切除1/4~1/3乳腺腺体适用，超过1/3需要考虑皮瓣移植技术，如术中运用背阔肌皮瓣填补修复缺损或直接考虑其他方法进行乳房重建再造，放弃保乳。小于200ml的乳房除了腺体瓣技术外，应用其他肿瘤整形技术有一定局限和技术难度。经验分享：值得注意的是，与西方技术不同，由于东方中小乳房术后乳头位移不大，乳头位移不是必须的，很多时候不是一定需要利用双环技术重新调整乳头位置，只需微调位移即可，这有利于减少术后乳头乳晕并发症发生率。结论乳腺肿瘤整形技术作为乳腺癌保乳治疗的一种新方法，近年来越来越受到重视。中国东方女性乳房较西方女性乳房腺体成分多，脂肪成分少，体积小，下垂少，由于腺体较脂肪易于固定，适合于腺体旋转、缝合填补修复缺损是其特点，缺点是体积小，可利用的修复组织较少。乳腺肿瘤整形技术原则：能保乳，不再造适合西方女性乳房特点的肿瘤整形技术，在学习引进的同时，也需要一定的吸收和改进，探索适合我国国情的解决办法，不能完全一味照搬，临床开展还需要理性慎重，严格掌握其适应症，适合的病例灵活选择正确合理的方式才能取得最佳的术后效果。乳房重建是备选，而非首选乳腺肿瘤整形技术原则：能保乳，不再造桂林市中医医院乳腺科手术后桂林中医院乳腺科术后2周，皮瓣成活，外形良好广西第一例应用显微外科技术的腹部皮瓣I期即时乳房再造手术在我科成功开展（2012年4月）桂林市中医院乳腺科双侧乳房重建(I期)双侧带蒂腹直肌乳房重建术前术后桂林市中医院乳腺科双侧乳房重建(II期)右侧腹直肌重建+左侧假体重建↖假体植入切口术中术后桂林市中医院乳腺科桂林市中医医院乳腺科局部复发新辅助化疗后术前情况肿瘤姑息扩大切除+双蒂腹直肌皮瓣修复胸壁+背阔肌皮瓣修复肩部联合皮瓣修复缺损术后桂林市中医医院乳腺科