周围神经损伤的康复精讲

周围神经病损的康复学习内容•周围神经损伤的康复评定•周围神经损伤康复治疗的步骤和方法•常见并发症康复处理•正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗•神经纤维分类和电生理特性•神经损伤因素•周围神经损伤的分类•周围神经损伤的临床特点•康复治疗的目标•腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗第一节概述一、周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。二、周围神经损伤的定义•是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。•损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。•常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。三、神经损伤的原因•可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。•大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。(一)解剖因素•周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。•如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。(二)损伤因素–外力直接或间接导致的神经损伤。–主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。第二节临床特点一、神经损伤的临床表现(一)运动功能障碍(二)感觉功能障碍瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退(三)疼痛(四)皮肤营养性改变(五)血管功能障碍(六)骨质疏松灼性、刺激性神经痛，幻觉痛无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经的高位完全性损伤二、神经损伤的诊断(一)病史外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。(二)体征有无畸形(三)扣击试验(Tinel征)按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。(四)汗腺功能的检查：1.碘淀粉实验在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。2.茚三酮试验将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。(五)神经电生理检查三、神经损伤的分类(一)神经功能障碍•神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。•临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。•数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。(二)轴突断裂(axonotmesis)•轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。•临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。(三)神经断裂神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。第三节康复评定一、运动功能的评定(一)运动功能的评定–望诊–肢体周径测试–肌力和关节活动范围评定（二）运动功能恢复的评定周围神经损伤后的运动功能恢复等级恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5）完全正常二、感觉功能评定(一)感觉功能评定包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征）等。(二)感觉功能恢复评定周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复三、电生理评定(一)强度一时间曲线检查通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。(二)肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准：1.轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。2.中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20％，波幅下降不超过50％。3.重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。4.完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。(三)神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。(四)体感诱发电位检查刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。(五)直流感应电检查法通常在神经受损后15～20天可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。四、ADL能力评定•周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难•ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。第四节康复治疗•1.短期目标早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。•2.长期目标使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。一、早期的康复(一)运动疗法1.主动运动神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。2.保持功能位大多数情况下应保持在功能位3.被动运动主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意①只在无痛范围内进行②在关节正常活动范围内进行③运动速度要慢④周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行(二)理疗温热疗法激光疗法水疗法(三)矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位神经损伤矫形器肩关节臂丛神经肩关节外展夹板全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器拇对掌受限正中神经对掌夹板猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋二、恢复期的康复•急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。•此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。(一)促进神经再生1．物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法2．药物治疗神经营养因子（NTFs）、神经节苷酯也有促进神经再生作用(二)减慢肌肉萎缩神经肌肉电刺激（NES）按摩被动运动(三)增强肌力和促进运动功能恢复1.运动疗法①当肌力为1～2级时使用助力运动可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。2.电疗法可选用NES或肌电生物反馈疗法3.作业疗法比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。(四)促进感觉功能的恢复局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗感觉过敏：采用脱敏疗法感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗。(五)解除心理障碍(六)病人的再教育(七)手术治疗原则上越早修复越好三、预防并发症(一)肿胀由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。1.抬高患肢2.向心性按摩和被动运动3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等(二)挛缩重点在于预防，可采用下述方法治疗：1.被动运动和牵伸手法2.器械锻炼和牵引3.主动运动用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。4.矫形器5.关节松动术6.物理治疗温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。(三)继发性外伤感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。1．局部治疗（1）清创、换药，防止伤口感染（2）紫外线疗法（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射（4）低频电疗法（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入（6）温水浴2.全身综合治疗改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。第五节周围神经损伤各论(三)康复治疗对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗治疗性作业活动:精细抓握训练，粗大功能训练等。(三)康复治疗–康复的重点为恢复运动功能。–应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。–治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。(二)临床特点1.运动障碍腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形；各手指夹纸试验阳性；拇指和食指不能完成“O”形.在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指关节。(三)康复治疗使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动作业治疗训练手的精细动作•进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗•作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作。四、臂丛神经损伤(一)概述–臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。(二)临床特点–臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。•臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。•根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。诊断步骤：1.首先确定有无臂丛损伤。2.进一步区分根、干、束、支的损伤。3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。4.确定损伤的范围和程度5.功能状况评定(三)康复治疗1．减轻局部炎症水肿，促进神经再生2．止痛治疗3．感觉重建4．增强肌力5．防治软组织挛缩和关节僵硬。6．心理治疗7．作业治疗和职业治疗。8．手术治疗若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗。(二)临床特点1.运动障碍肩关节外展幅度减小。三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出形成“方形肩”。2.感觉障碍三角肌区皮肤感觉障碍(三)康复治疗综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。2.原因在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。(二)临床特点1.运动障碍(1)足下垂，走路呈跨越步态(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)胫前及小腿外侧肌肉萎缩2.感觉障碍小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失.(三)康复治疗–可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。–物理治疗：促进神经再生。–运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。–对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。(二)临床特点1.运动障碍小腿后侧肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反射消失，出现足跖屈，内收，内翻，外展障碍。2.感觉障碍小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍出现足底压疮或神经性溃疡(三)康复治疗–重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋–重视感觉障碍的康复和病人教育–控制灼性疼痛症状：可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超