妊娠不同时期三级检查的超声报告规范

妊娠不同时期三级检查的超声报告规范江苏省产前超声检查操作规范（试行）的制定•我国不同地区、不同医院、不同超声医生间，产前超声检查方法、诊断无统一标准，缺规范化由产前超声诊断引发的医患矛盾日益突出，有时到达白热化的程度2011年6月成立了江苏省产前超声质量控制组，并共同起草制定了《江苏省产前超声检查操作规范（试行）》。规范反映的是全国和江苏省的基础水平，反映的是成熟的超声技术，规范今后会定期修改，同时规范明确了不同医院因该承担的不同责任。《规范》的几大特色早孕、中晚孕并重目的是提高产科质量，规范化产前检查考虑江苏实际，保护基层给出各级超声检查模板给出产前超声知情同意书的模板与上级文件接轨《江苏省产前超声检查规范》主要分四级一级产科超声内容简单；二级产科超声检查用于排除致死性畸形，主要包括：严重的开放性脊柱裂、无脑儿、严重的腹裂、脐膨出和严重的内脏外翻。三级产科超声检查作为筛查对胎儿主要脏器进行形态学观察，但不包括手和脚及双耳。四级产科超声检查是针对胎儿特殊脏器进行的超声检查。江苏省产前超声检查分为四级：1、一般产前超声检查（第一层次）：由具备服务能力的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或区级妇幼保健站及以上单位承担；2、常规产前超声检查（第二层次）：由二级及以上医院承担；3、系统胎儿超声检查（第三层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担；4、针对性胎儿超声检查（第四层次）：由有关三级医院和市级妇幼保健院承担。不同医院负不同责任，不同检查负不同责任。乡镇卫生院医院或区级妇幼保健站：只需做一般产前超声检查二级医院:可按临床要求做常规产前超声检查或一般产前超声检查三级医院和市级妇幼保健站：可按临床要求做常规常规产前超声检查、系统胎儿超声检查、一般产前检查、针对性胎儿超声检查。早孕技术要求适用乡镇卫生院医院或区级妇幼保健站产科检查规范（早孕期）早孕期超声检查操作规范2、检查内容：（1）子宫体位置、形态、大小、内膜厚度、子宫肌壁回声、宫腔内有无节育环回声。（2）子宫腔内有无妊娠囊；妊娠囊数目、大小、形态、位置，囊内有无卵黄囊、卵黄囊大小、胚芽和原始心血管搏动；测量胚胎头臀长度（CRL）,观察有无胎心搏动。（3）子宫及双侧附件有无异常回声。早孕期超声检查操作规范3、检查技术：需用高分辨力实时超声诊断仪,有条件医院配置经阴道超声检查探头；必备超声图文工作站和打印机（彩色多普勒须配彩色打印机）。至少留有下列图像：经腹部超声显示妊娠囊（GS）经腹部超声显示妊娠囊（GS）内胚芽回声测量头臀长（CRL）经腹部超声显示左右侧卵巢。测量头臀长注意事项卵黄囊不包括在测量范围；测量CRL不包括胎儿下肢；应找到胎儿最大长度以免低估；胎儿正中失状切面上测量；胎儿处于自然姿势，无过度后仰或前屈；尽可能放大图像至只显示胎儿顶部及臀部；皮肤轮廓线要清楚显示。一般产前超声检查（第一层次）早孕报告单：姓名：性别：年龄：门诊号：超声号:超声表现（经腹部/经阴道扫查）子宫位置：前倾/前屈/中位/后倾/后屈；子宫形态：规则/增大；子宫内膜厚度mm；子宫腔内有/无节育环；子宫腔内可见/未见妊娠囊；大小：╳mm妊娠囊形态规则/变形妊娠囊位置：囊内可见/未见卵黄囊/胚芽；大小：╳mm；胚芽内可见/未见胎血管搏动；头臀长度（CRL）mm。右侧卵巢：╳mm；左侧卵巢：╳mm；注意如超声检查仅发现宫腔内不规则无回声区，结合尿妊娠试验阳性，应高度警惕宫外孕的发生，建议立即改做或转上级医院经阴道彩色多普勒超声检查，不宜提示“定期随访”。适用二级医院产科检查规范（早孕）检查内容：（1）经阴道彩色多普勒超声能在月经龄第5周观察到上述一般产前超声检查内容，还能观察到妊娠囊呈“双环征”，CDFI显示滋养层周围血流信号和胚芽中原始心管的彩色血流信号。对宫腔内无回声区是否假孕囊进行鉴别。（2）观察有无输卵管妊娠、早期流产、滋养叶细胞疾病的超声表现。适用二级医院产科检查规范（早孕）检查技术：通常采用经阴道和经腹部彩色多普勒超声诊断仪，必备超声图文工作站和彩色打印机。至少留有下列图像：1、妊娠囊（GS）2、胚芽回声3、并测量头臀长（CRL）4、显示左右侧卵巢5、以及输卵管妊娠、早期流产、滋养叶细胞疾病的超声图像。注意异位妊娠不典型的较多，孕囊着床位置多变，因此超声检查不能诊断所有的异位妊娠。后穹窿穿刺阴性者不能否定异位妊娠。除至少留有的以上图像，子宫畸形和重要的阴性图像均要存储，以备病案讨论和需要举证时查阅。我院早孕报告单模板超声描述：DOPPLER(CDFI、PW)经腹部扫查：子宫位置：---；子宫形态：---；子宫腔内---节育环；子宫腔内---妊娠囊；大小:---X---mm妊娠囊形态:---妊娠囊位置：宫腔---段囊内---卵黄囊；胚芽---，胚芽内---胎血管搏动；头臀长度（CRL）---mm；双侧附件区未见明显异常包块回声。超声提示：宫内早孕（据顶臀长估测孕周约---W+---D）。孕16周未破裂型卵巢妊娠一例病史：孕妇，35岁，已婚，孕4产2，末次月经2011-10-20，持续10天干净。平素身体健康，月经规则。2011-12-12因月经未来潮就诊于当地医院，尿hCG示阳性，行B超检查示单活胎，估计16周+1天；12月17日09：30在当地利凡诺100mg羊膜腔注射引产，因引产失败于18日收住我院。孕16周未破裂型卵巢妊娠一例我院产科超声检查：盆腔偏左侧探见子宫回声，大小约：71X50X60mm，宫内回声均匀，内膜厚10mm，宫腔内未见妊娠囊；子宫右侧盆腔内见145*80mm妊娠囊，前方紧邻腹膜，左侧紧邻子宫，未见明显肌层回声，妊娠囊下方未见与宫颈内口相连；孕囊内见一胎儿回声，胎头位于下方，双顶径38mm，头围137mm，胎心未见，胎盘位于前方，胎盘成熟度0-1级，厚度23mm，羊水暗区最大前后径23mm，胎儿颅骨光环可见，脑中线居中，脊柱排列整齐；腹腔内见少量积液。超声提示：盆腔内回声—考虑腹腔妊娠；胎儿死亡；羊水偏少。孕16周未破裂型卵巢妊娠一例临床于急诊剖宫止血、取胎。在联合麻醉下行剖腹取胎术+卵巢修补术，术中见腹腔内游离暗红色积血约200ml，右侧卵巢增大约150X120X100mm，表面血管怒张，质软，后壁一破口，长约40mm，部分胎盘组织及胎膜穿出粘连于右侧盆底髂血管前方，子宫如孕2月大小，质软，右侧输卵管及左侧附件未见异常。卵巢妊娠能维持4个月实属罕见。术后5天（12月24日）病理：基于HE形态，结合临床，符合卵巢妊娠。早孕诊断教训1、仔细看临床医生开的申请单，不完善的进一步询问病史；2、首先常规检查子宫形态、位置、内部回声，宫内膜厚度，查看宫腔有无妊娠囊，若未见再重点查看双侧附件区及盆腔、邻近腹腔。3、看到明确的妊娠囊或其内的胎儿及附属物，一定要多切面扫查明确是否为宫内妊娠，谨防误诊。宫颈妊娠宫外孕黄体环状血流（黄体破裂）超声描述：子宫大小：59X49X54mm，前位，宫内回声均匀，内膜线居中，厚15mm。双侧附件：右侧卵巢大小23X18mm，未见异常回声，左侧卵巢39*24mm，左侧卵巢内下缘毛糙，可见絮状等回声与之相连，摆动探头可见絮状等回声在暗区内飘动。盆腔见前后级23mm液性暗区，暗区内可见絮状等回声。子宫切口疤痕妊娠宫角妊娠宫角妊娠清宫、化疗后偏宫角妊娠与宫角处积液比较间质部妊娠间质部妊娠胚胎停止发育葡萄胎葡萄胎阴超下胎儿内脏外翻中晚孕技术要求适用乡镇卫生院医院或区级妇幼保健站产科检查规范（中晚孕期）检查内容：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。注意：只需测量一侧的股骨长度，句号前没有加等，就这些项目。3、检查技术：需用高分辨力实时超声诊断仪，有条件医院配置经阴道彩色多普勒探头；必备超声图文工作站和打印机（彩色多普勒须配彩色打印机）。每次的超声检查结构只代表当时的生长发育水平。一般产前超声检查（第一层次）中晚孕检查报告单姓名：年龄：门诊号：床号：超声号:双顶径:腹围：一侧股骨长：胎心率：次/分胎盘位置：成熟度：胎盘厚度：羊水：胎位：适用二级医院产科检查规范（中孕）适应症：月经龄13周~27周6天的中期妊娠目的：评估胎儿的生长发育，对胎儿严重畸形进行初筛，规范中要求必须检出的畸形为：严重的开放性脊柱裂、无脑儿、严重的腹裂、脐膨出和严重的内脏外翻。适用二级医院产科检查规范（中孕）检查内容：除上述一般产前超声检查内容外，还应测量：一侧肱骨长度；观察胎儿头部（颅骨完整性、大脑、脑中线、侧脑室、丘脑），心脏（四腔观），脊柱（颈、胸、腰、骶尾段）和腹部（腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱）的声像图表现。观察有无脐带绕颈、严重的开放性脊柱裂、无脑儿、严重的腹裂、脐膨出和严重的内脏外翻的超声表现；由上可见：颜面部畸形、单心室、成骨发育不良、闭合性脊柱裂不在必查范围。再次评估胎儿的生长发育，测量脐动脉S/D等,判断有无胎儿宫内缺氧和发育迟缓，如发现异常，应立即报告产科临床医师，并转入第三层次筛查。适用二级医院产科检查规范（晚孕）适用症：月经龄28周~产前的晚期妊娠目的：评估胎儿的生长发育，测量脐动脉S/D等，判断有无胎儿宫内缺氧和生长发育受限迟缓。发现一些可能的胎儿迟发畸形。再次对胎盘和胎位进行定位，并判断有无脐带绕颈并尽可能发现一些脐带并发症。如：迟发的脐膨出、膈疝、内脏外翻等，脐带并发症包括脐带脱垂、脐带先露、脐带胎盘插入点异常、血管前置等。大脑中动脉血流参数大脑中动脉是很常用的一条用来判断胎儿血流动力学变化的血管，大脑中动脉、主干略向外行走，血流方向朝向头颅的外侧，左右各一，是颅底动脉中最粗最长的一支血管。正常妊娠时，大脑中动脉的变化规律与脐动脉相似。与孕周呈负相关性。大脑中动脉一般RIPIS/D都要高于脐动脉如果低了要考虑血脑屏障受损即缺氧。大脑中动脉取材方法：先寻找双顶径平面，略微向颅底部平移探头，显示大脑脚，再用彩色显示willis环，其呈五边形，尖端向前，取大脑中动脉中段测量。以(RIUA/MCA)1.00,(PIUA/MCA)1.00；(SUA/DUA)/(SMCA/DMCA)0.60提示胎儿宫内缺氧在静脉方面，脐静脉可以反映心房压波，中心静脉压升高的标志是出现脐静脉搏动性血流。当脐静脉出现搏动性血流或脐动脉舒张期血流消失或倒置时，则提示胎儿预后不良常规产前超声检查（第二层次）报告单双顶径:头围：颅骨强回声环：（可见/未见/因透声或体位等原因无法显示）侧脑室宽度：小脑延髓池深：脐带绕颈：无/有脐动脉：S/D胎心率：次/分四腔心：（见/因透声或体位等原因无法显示）腹围：胃泡：见/未见左肾：见/未见；右肾：见/未见膀胱：见/未见腹壁完整性：（好/因透声或体位等原因无法显示）脊柱连续性：（好/因透声或体位等原因无法显示）胎盘位置：成熟度：胎盘厚度：羊水：胎位：股骨长度为：肱骨长度为：超声估测孕龄：我院常规产科彩超检查超声描述：DOPPLER(CDFI、PW)单胎：先露---，胎方位---双顶径---mm，头围---mm，腹围---mm，一侧股骨长---mm，胎心率---次/分胎盘位置---，胎盘成熟度---级，厚度---mm羊水暗区最大前后径---mm脐带绕颈：---血流参数：脐动脉：PI：---RI：---S/D：---大脑中动脉：PI：---RI：---S/D：---超声提示：---活胎，---位（超声据头围估测胎龄约---周+---天）；胎儿各血流参数请结合临床；超声检查不能完全排除胎儿细小结构的畸形。至少留有下列图像(规范要求6个)至少留有下列图像1、丘脑水平横切面；2、胎儿心尖四腔观3、胎儿上腹部横切面4、胎儿股骨长轴切面5、胎儿腹部肾门水平横切面6、胎儿脊柱失状切面三级医院和市级妇幼保健院的责任承担系统胎儿超声检查和针对性胎儿超声检查。已经做过系统超声检查的孕妇可进行一般产前超声检查和常规产前超声检查。针对性超声检查：主要针对复杂性心血管畸形、颅脑畸形及染色体病変。负责此项检査的为业内公认的在这方面经验丰富的妇保院和有关三甲医院承担