常见消化系统疾病的内镜诊断

常见消化系统疾病的内镜诊断第一章节食道疾病Chapter1正常食管粘膜三个生理狭窄第一个是食管与咽的连接处第二个是左主支气管跨越食管左前方处第三个是食管穿过膈肌处胃食管反流病反流性食管炎（1994年，洛杉矶诊断标准）反流性食管炎内镜下见食管下端粘膜破损（糜烂、溃疡），共分4级。单纯的食管粘膜水肿或充血不诊断为RE。A级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，且长度0.5cm；B级：粘膜破损局限于粘膜皱襞上，其中至少一个粘膜破损长度0.5cm；C级：粘膜破损相互融合，但少于食管周径的75％；D级：粘膜破损相互融合，至少侵犯食管周径的75％以上。存在Barrett食管或食管狭窄均分入D级。A级B级C级C级D级-出血Barrett食管食道静脉曲张轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段中度：血管直径为3-6mm，呈蛇形迂曲，范围不超过食管中段重度，血管直径大于6mm,呈串珠状、结节状隆起，阻塞部分管腔，可以达到食管上段。F1轻度F2中度F3重度F3Red（+）重度真菌性食道炎真菌引起的食管炎，常见的是白色念珠菌感染。较常见于免疫抑制、体质虚弱和长期使用抗生素的患者。正常人罕见。临床上无症状或表现为吞咽痛及吞咽困难。内镜下表现：白色斑块，斑点状渗出物，周围可有红斑，也可有溃疡（少见）。真菌性食道炎食道裂孔疝膈肌先天性缺陷或食管支持组织松驰、腹腔内压持续升高等原因，致使患者平卧位时，贲门及部分胃上升突入胸腔，称食管裂孔疝。确诊需上消化道造影，内镜能发现线索。内镜下表现：胃食管连接部、齿状线上移、疝囊、反转内镜可能贲门松驰等。食管癌早期食管癌（隆起型、表浅隆起型、轻度隆起型）进展期食管癌（肿块型、溃疡型、肿块溃疡型、溃疡浸润型、四周狭窄型）早期食管癌隆起型表浅隆起型（2mm以上的隆起）轻度隆起型2mm以下的隆起进展期食管癌内镜下分型肿块型：瘤体向食管腔内生长，呈息肉样突起，大小多为3cm以上，表面充血、糜烂，边界清楚，肿块周围粘膜正常；溃疡型：肿瘤沿食管壁生长，占食管周径一半，边缘呈结节样隆起、充血、糜烂，溃疡底不平，覆污苔；肿块溃疡型：除具有肿块型的特征外，肿瘤周围食管粘膜已受侵，表现为表面粗糙不平、僵硬；溃疡浸润型：溃疡范围较广，已超过食管周径一半以上。除具有溃疡型特征外，肿瘤周边粘膜已受侵犯，管壁僵硬、蠕动差；四周狭窄型：肿瘤侵犯食管壁四周，形成环形狭窄，边界不清，表面可有溃疡形成或结节颗粒样变，镜身常难以通过。第二章节胃十二指肠疾病Chapter2正常胃、十二指肠粘膜慢性胃炎内镜分型分级浅表性胃炎：点片状或条状红斑，粘膜粗糙不平，出血点或者出血斑。萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状，皱襞变平，可透见血管，可有色泽灰暗的肠上皮化生结节。（全国慢性胃炎研讨会共识意见，2000年，井冈山）慢性胃炎内镜分型分级内镜分型内镜特征分级标准浅表性胃炎红斑：与周围粘膜相比I级：分散或间断线状有明显的发红II级：密集斑点或连续线状III级：广泛密集糜烂性胃炎糜烂（平坦/隆起疣状）：I级：单发粘膜破损浅，周围粘膜II级：多发局部=5平坦或隆起III级：多发局部=5出血性胃炎粘膜内出血：粘膜内点状、I级：局部片状出血，不隆起的红色、II级：多部位暗红色出血斑点（伴/不伴渗血III级：弥漫新鲜/陈旧）萎缩性胃炎粘膜萎缩：粘膜呈颗粒状、I级：细颗粒，血管部分透见。。皱襞变平、血管透见、可有单发灰色肠上皮化生结节灰色肠上皮化生结节。II级：中等颗粒，血管连续均有透见。多发肠上皮化生结节。III级：粗大颗粒，皱襞消失，血管达表层。弥漫肠上皮化生结节Step1Step2Step3愈合期（healingstage，H期）瘢痕期（scarringstage，S期）消化性溃疡内镜诊断与分期Step1活动期（activestage，A期）消化性溃疡内镜诊断与分期消化性溃疡分为活动期（activestage，A期）、愈合期（healingstage，H期）、瘢痕期（scarringstage，S期）A1期：底厚苔，可污秽，可超出溃疡边缘，可有出血点或血痂附着，周围粘膜隆起呈堤状，充血、水肿，糜烂，明显炎症表现。A2期：溃疡周边炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明，边缘开始呈现红色的再生上皮，开始出现皱襞集中现象。A1期伴出血A2期A1期A1期H1期：溃疡缩小、变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，边缘再生上皮明显，呈红色栅状，皱襞集中到达溃疡边缘。H2期：溃疡明显缩小，但尚存在，白苔变薄，再生上皮范围加宽。H2期H1期S1期：粘膜缺损已完全由再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅状，向心性发射排列皱襞平滑向中心集中，又称红色瘢痕期。S2期：再生上皮增厚，红色消失，与周围粘膜大体相同，皱襞集中不明显，但可见粘膜集中像，又称白色瘢痕期。S1期S2期息肉的山田分型：•I型：隆起的起势部较平滑而无明确的境界；•Ⅱ型：隆起的起势部有明确的境界；•Ⅲ型：隆起的起势部略小，形成亚蒂；•Ⅳ型：隆起的起势部有明显的蒂部。胃息肉的形态学分类胃癌分期早期胃癌－仅侵犯黏膜、黏膜下层而未侵及固有肌层进展期胃癌－超过黏膜下层者早期胃癌分型Ⅰ型：隆起型（息肉型），病变向胃腔内突出，呈息肉状Ⅱ型：表浅型，病变隆起及凹陷均欠显著。此型又可分为以下三个亚型。Ⅱa型：表浅隆起型，病灶轻度隆起。Ⅱb型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不显著。Ⅱc型：浅凹陷型，病灶轻微凹陷，相当于糜烂。Ⅲ型：凹陷型，病灶凹陷较显著。进展期胃癌内镜分型Borrmann分型Ⅰ型：隆起型，病变明显隆起，与周围粘膜界限清晰，呈颗粒样或结节样，表面多有发红或渗出液附着；Ⅱ型：溃疡型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤，周堤与周围粘膜界限较清晰。周堤背向周围粘膜呈陡峭抬起，虽有色泽变化但与周围正常粘膜类似，溃疡底较浅；Ⅲ型：溃疡浸润型，溃疡形成，包绕溃疡的胃壁肥厚，形成周堤，周堤与周围粘膜界限不清晰。周堤不规则呈结节样，溃疡形状不规则，底部凹凸不平，脓苔分布不均，肉眼所见表现多样化；Ⅳ型：弥漫浸润型，既无明显的溃疡形成也无周堤。特点是胃壁肥厚、硬化，病灶与周围粘膜边界不清。可见胃壁伸展不良，色泽变化和极小的糜烂面。良恶性溃疡的内镜下鉴别良性溃疡恶性溃疡（溃疡型胃癌）形状圆形或椭圆形不规则、皿状或火山口状大小溃疡直径一般在2cm以内直径常大于2cm深度较浅较深边缘整齐，不隆起不整齐，隆起底部底部较平坦，白苔或黄苔覆盖底部凹凸不平，表面污秽周围粘膜有皱襞向溃疡集中粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚第三章节结肠疾病Chapter3降结肠镜下的正常表现直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠管走向不定，肠腔呈圆形。结肠镜下的正常表现降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。结肠镜下的正常表现横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。结肠镜下的正常表现升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。结肠镜下的正常表现回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎属非特异性炎症性肠病。本病主要侵犯大肠的粘膜和粘膜下层，从远端向近端发展，病变分布连续，可扩展到全结肠。偶尔亦可累及末端回肠。本病的临床表现多样化，轻重不一，发病可缓渐或突发。多数病人病程反复发作，发作间期症状可缓解。本病的主要症状为腹泻伴脓血便、痉挛性左侧腹或下腹部疼痛。直肠受累可致里急后重。肠外症状以关节痛多见，有时也可出现虹膜炎、皮下结节或结节性红斑。病因和发病机制至今尚未明确，其中遗传因素和免疫因素在病因中占主要地位。内镜检查表现病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布；①粘膜充血、水肿、易脆，可有出血及脓性分泌物附着，粘膜粗糙，呈细颗粒状，血管纹理模糊、紊乱。②病变明显处出现弥漫性多发糜烂和溃疡，血管纹理消失。③慢性修复期，结肠袋变浅、变钝，有假性息肉及桥形粘膜。结肠克罗恩病克罗恩病：一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症,病变呈节段性分布,以末端回肠最为常见。一般不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样。起病隐袭，早期常无症状或轻病程多见于青年人，女性略多于男性。其症状为常见消化道症状，严重时可出现消化道梗阻、穿孔、腹腔脓肿、肠瘘、出血、甚至癌变。阵发性痉挛性腹痛是该病最常见的症状，随着病程进展可表现为持续性钝痛，回肠病变常出现右下腹痛，进食后可加重，常易被误诊为急性阑尾炎。溃疡性结肠炎与克罗恩病的内镜下鉴别溃疡性结肠炎克罗恩病好发部位左侧结肠右侧结肠直肠累及95%50%回肠末端极少（倒灌性回肠炎）常见沿肠纵轴连续跳跃，节段或区域性沿肠横轴全周偏心，不对称炎症严重，无正常黏膜轻，有正常黏膜脆性增加不增加脓性分泌多见少见溃疡性态不规则阿费他形、圆形、卵圆形深度浅深表面脓性苔白苔分布不规则纵行分布周围粘膜充血、糜烂正常假息肉多见少见卵石征无多见肠管形态早起痉挛，晚期长管形狭窄，呈铅管样早期正常，晚期呈多发性跳跃环形狭窄孤立性直肠溃疡综合征胃肠道结核胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分在没有有效的抗结核治疗的年代，70%的进展期肺结核患者伴有胃肠道结核目前，胃肠道结核只占结核病的1%内镜下，多累及回盲部，可见充血、水肿、溃疡、肿物等表现，需与克罗恩病和结肠癌相鉴别确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌。缺血性结肠炎血管发育不良门脉高压性大肠病肠息肉Ⅰ型：丘状隆起Ⅱ型：半球状隆起Ⅲ型：亚蒂状隆起Ⅳ型：有蒂状隆起三、大肠息肉的组织学分类单发多发肿瘤性管状腺瘤家族性腺瘤病绒毛状腺瘤Gardner综合征混合性腺瘤Turcot综合征散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）错构瘤性Peutz-Jegher息肉Peutz-Jegher综合征幼年性息肉幼年性息肉病化生性化生性息肉化生性息肉病炎症性炎症性息肉炎症性息肉病血吸虫卵性息肉血吸虫卵性息肉病良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病其他粘膜肥大性赘生物Cronkhite-Canada综合征肿瘤性息肉1)管状腺瘤最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘膜发红，一般无蒂。多数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质地软。2)绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10％左右。多无蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。3)混合性腺瘤又称管状绒毛腺瘤．为以上两种的中间型。中等大小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之间。4）内镜下癌变腺瘤的特点：多无蒂或宽广的短蒂。体积多较大，形态不规则。顶端溃疡或糜烂，表面明显不平，或扁平腺瘤中心浅凹，充血，质脆或硬，易出血。内镜下准确的活检或高频电全瘤切除是确诊的关键。M，66y。距肛缘约15cm见1枚大小约为2x3cm粗蒂分叶状息肉，色红，表面粗糙。内镜下分次全瘤切除病变。病理为：腺瘤样息肉，局部癌变（原位癌）。术后9天病理为：粘膜慢性炎症及少许坏死术后3年，白色斑痕男，69岁。乙状结肠见1.2x1.0cm无蒂广基息肉，色红，表面糜烂。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌变。(5)腺瘤病家族性腺瘤病患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前。对于家族性腺瘤性息肉病患者接受手术治疗是目前为止首选的治疗方法。内镜下分度：重度：10cm肠段内腺瘤数多于300枚；中度：10cm肠段内腺瘤数为100枚左右；轻度：10cm肠段内腺瘤数为30枚左右。