妇产科学第八版(1)

妇产科学第八版第一章绪论妇产科学是医学科学的组成部分，是属于临床医学中的一门涉及面较广和整体性较强的学科。回顾临床开始分科时仅有内科和外科，妇产科仅是外科的一个组成部分。随着医学科学的整体发展．临床学科的分工日趋细致．妇产科学才成为独立的一门学科。如今．妇产科学课程已经是医学生的必读课程、主干课程。一、妇产科学的范畴妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科，包括产科学和妇科学两大部分。产科学(0‰lrics)是一门关系到妇女妊娠、分娩、产裤全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断、处理的医学科学，是一门掷助新生命诞生的医学科学。产科学通常包括产科学基础(女性生殖系统解剖及生理等)、生理产科学(妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常产褥等)、病理产科学(妊娠病理、妊娠合并症、异常分娩、分娩期并友症、异常产褥等)、胎儿及早期新生儿学四大部分。随着医学科学日新月异地不断发展，如今作为现代产科学重要组成部分的围生医学，早已突破单一的监护模式，它以医用电子学、细胞遗传学、畸胎学、生物生理学、生物化学、药效学等相关学科飞速发展为依托，发展为包括基础学科与临床多学科有机结合并密切协作的完整体系，形成研究胚胎发育、胎儿生理与病理、早期新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的一门新兴学科。妇科学(舯酬0gy)是一门研究妇女非妊娠期生殖系统的一切病理改变并对其进行诊断、处理的医学科学。妇科学通常包括妇科学基础(妇女一生生理变化、月经生理、女性内分泌等)、女性生殖器炎症(各部位炎症、性传播疾病等)、女性生殖器肿瘤(各部位良性和恶性肿瘤等)、月经失调(功能失调性子宫出血、闭经、痛经等)、女性生殖器损伤(子宫脱垂、生殖道瘘等)、女性生殖器畸形(主要是先天畸形等)、女性其他生殖器疾病(子宫内膜异位症、不孕症等)等。在我国，妇产科学还包括计划生育。计划生育是我国的一项基本国策，它不是孤立地控制生育、降低人口，而是密切与妇幼保健、妇女健康相结合。要求每对夫妇和个人实现其生育目标，对生育数量、间隔和时机，自由地、知情地和负责地作出选择。计划生育部分包括避孕、绝育、优生等内容。二、妇产科学的特点妇产科学与人的整体密不可分。妇产科学虽然已经成为一门独立学科．但女性生殖器官仅是整个人体的一部分。妇产科学虽然有女性独特的生理、心理和病理．～l一但和人体其他脏器或系统均有密切相关性。妇女月经来潮．决不仅是子宫内发生变化，而是由大脑皮层．下丘脑一垂体．卵巢等一系列神经内分泌凋节的结果，其中任何一个环节的功能出现异常，均能影响正常月经就是明证。妇产科学是个整体，不可分割。妇产科学虽然人为地分为产科学和妇科学两部分，但两者却有着共同基础，那就是均面对女性生殖器官的生理与病理．且两科疾病多有互为因果关系。不少妇科疾病常常是产科问题的延续，例如产时盆底软组织损伤可以导致子宫脱垂、产后大出血造成Sh,~um综合征等。不少产科问题又是妇科疾病所造成。例如输卵管慢性炎症可以引起输卵管妊娠，盆腔肿瘤可以对妊娠及分娩造成影响等等，不胜枚举。妇产科学是临床医学，也是预防医学。教材中的例子比比皆是。有妇女保健专章；做好定期产前检查可以预防不少妊娠并发症；作好产时处理，能预防难产和产伤；认真开展产前诊断可以及早发现遗传性疾病和先天畸形；开展妇女病普查可以发现早期宫颈癌……，这些预防措施均是妇产科学的重要组成部分。三、妇产科学近代进展随着基础学科不断取得新进展，妇产科学近年也取得许多新进展，突出表现在以下几方面：l产科学理论体系的转变。以往的产科学是以母亲为中心的理论体系，着重研究孕妇在妊娠期的生理变化、正常分娩的机制、妊娠并发症的防治、异常分娩的处理、产褥期母体变化等，相比之下对胎儿、新生儿的研究明显不足，致使胎儿、新生儿死亡率降低速度不能让人满意。近年产科学理论体系有着显著转变，代之以母子统一管理的理论体系，甚至有学者提出产科学应改为母子医学。这一新理论体系的出现，导致围生医学、新生儿学等分支学科诞生。目前国内已广泛开展围生期监护技术和使用电子仪器，产科医生与新生儿科医生合作，从而大大地降低了围生期母婴死亡率。2．产前诊断技术不断创新，目前已经能够通过产前的一些特殊检查，在妊娠早、中期明确诊断出不少种遗传性疾病和先天畸形，为家庭及社会减少极大负担。由于遗传学新技术的应用，遗传咨询门诊应运而生，为开展遗传咨询、遗传筛查创造条件，到遗传病咨询中心接受指导，能够减少不良人口的出生，从而达到提高人口素质的总要求。3．助孕技术日新月异。这种技术包括体外受精——胚泡移植(ⅣF．Er)技术、卵母细胞单精子显微注射(I吲)、种植前遗传学诊断(PcD)、配子输卵管内移植(c盯)、宫腔内配子移植(GIUT)、供胚移植等。在这些助孕技术中，均需运用生殖生理新知识并开发各种新技术，如药物诱导定时排卵、刺激超排卵、监测并保证胚胎良好发育、未成熟卵子试管内培育、卵子及精子冷冻以及胚胎储存、选择优秀胚胎、试管胚胎染色体核型研究等。由于助孕技术的大力开展，也促进生殖生理学的迅速发展。一2一4．女性内分泌学的飞跃发展。有学者已将月经病的研究称为女性内分泌学。新药的问世使妇女月经失调和生殖功能失调的临床诊治效果进入崭新阶段，绝经期后的性激素替代治疗大面积推广应用，使女性内分泌学已发展成为妇产科学中的一门专科学科。5．妇科肿瘤学发展极快，取得不少优异成绩，成为近年发展最快的一门专科学科。绒毛膜癌的化学药物治疗取得了近乎根治效果。妇科手术不少医院已开展在腹腔镜、子宫镜下手术。6妇女保健学的建立。妇女保健学是根据女性生殖生理特征，以保健为中心，以群体为对象的一门新兴学科。主要研究妇女一生各时期的生理、心理、病理、适应社会能力的保健要求，我国建立健全妇女保健三级网就是明显的例子。总之，妇产科学的进展，已经衍生了许多跨学科专科，要和其他有关学科合作，才能取得更大成绩。四、怎样学习妇产科学妇产科学课程分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习妇产科学课程应该按照教学大纲的要求，讲授妇产科学教材和临床见习。毕业实习是在上级医师具体指导下参加医学诊疗实践，培养实际工作能力，二者不可偏废，缺一不可。在学习妇产科学课程的过程中，最重要的问题仍然是为妇女健康服务的问题。学生必须深刻地认识到，将来作为～名医生，必须具备高尚医德和良好医风，发扬革命的人道主义精神，才能充分发挥自己的医术水平。要能真正做到这一点，在学习期间必须扎扎实实地掌握妇产科学的基本理论、基本知识和基本技能。再历经一年毕业实习的医疗实践，将会成为一名合格的医生。医生不仅为患者诊治疾病，更要重视患者心理状态，要时时刻刻以高度责任心、同情心和实事求是的工作作风，满腔热情地医治每一位孕产妇和妇科患者。在工作中必须贯彻我国“预防为主，依靠科学进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务”的卫生工作方针，善于在为患者服务中学习，在服务过程中学好本领，再用学好的本领服务于患者，切不可粗心大意．需知若是医疗思想不够端正，工作不够认真负责，判断硝显考虑不周就会误诊，处理稍有疏忽就会给孕产妇、妇科患者带来不应有的痛苦。可见学生必须坚持为孕产妇、妇科患者服务的大方向，必须努力学好妇产科学理论知识，必须自觉地贯彻理论与实践相结合的原则，认真在毕业实习期间进行医疗实践，做一名合格的医生。(白求恩医科大学乐杰)～3第二章女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在地．且与分娩有密切关系。第一节骨盆女性骨盆(10elvis)是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道。其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅．有利于胎儿娩出。【一)骨盆的组成1．骨盆的骨骼骨盆由骶骨(幛龇n瑚)、尾骨(os∞e。弭)及左右两块髋骨(璐e~qe)组成。每块髋骨又由髂骨(csiliurn)、坐骨(0sischium)及耻骨(鸺pIlb诂)融舍而成；骶骨由5—6块骶椎台成；尾骨由4—5块尾椎合成。(图图}I正常女性骨盆(前上观2．骨盆的关节有耻骨联合、骶髂关节(saeto-ilia{·joint)和骶尾关节(BB口恤∞c—cv觯djoint)。两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合，位于骨盆的前方。骶髂关节位于骶骨和髂骨之问．在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处。3骨盆的韧带骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带．一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带(图2．2)．骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产遭。(二)骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线(所谓分界线即髂耻线)为界，将骨——d——盒分为假骨盆和真骨盆两部分(图2-2)。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两惯j为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产遭无直接关系．但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考(详见骨盆测量)。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，又称骨产道(b伽ybirdlcanal)，是胎儿娩出的通道。真骨盆有上、下两口，即骨盆人口(peMcink)与骨盆出f3(peh赴outlet)。两口之间为骨盆腔(1aclvi：c州寸)。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨．两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带．前壁为耻骨联合。耻骨联合全长约42cm，骶骨弯曲的长度约ll8aI-．骶岬至骶尖的直线长度约98cra。骨盆腔呈前浅后深的形态。坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到．在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。骶骨前面凹陷形成骶窝，第l骶椎向前凸出形成骶岬(pranontory)，为骨盆内涮量对角径的重要据点。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。图}2骨盆的分界及韧带(侧面(三)骨盆的类型根据骨盆形状(按CallweU与Mokw分类)分为4种类型(图2_3)。1女型(gynecoidtype)骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，人口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥lOom。最常见，为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中占52％～58，9％。2扁平型(皿l坼_eUoidtype)骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或探弧型，故骶骨短而骨盆浅。在我国妇女中较常见．占232％一29％。3类人猿型(锄山l口pond帅e)骨盆入口呈长椭圆形，骨盆人口、中骨盆和骨盆一5一图}3骨盆的4种基丰类型及其各部比较出口的横径均缩短．前后径稍长。骶坐切迹较宽，两侧壁稍内聚．坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直．故较其他型探。在我国妇女中占14．2％一18％·。4．男型(android【ty口e)骨盆人口略呈三角形．两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄．骶坐切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈嘏斗形，往往造成难产。较少见，在我国妇女中仅占1％一3．7％。骨盆的形态、大小除种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。上述四种基本类型只是理论上归类．临床多见为馄合型骨盆。第二节外生殖器女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，位于两股内侧l之间，前面为耻骨联合，后面以会阴为界(图2_4)。——6——(一l明阜(monspu地即耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。阴毛疏密、粗细、色泽可因人或种族而异。(=)大阴唇(】为邻近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞。起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。后端在会阴体前相融合，形成大阴唇的后连台。大阴唇外侧面与皮肤相同．皮层内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；其内侧面皮肤湿润似粘膜。大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管和神经。当局部受伤，出血易形成大阴唇血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口厦尿道外口。经产妇大阴蜃由于分娩影响向两侧分开；绝经后大阴唇呈萎缩状