机械通气的模式极其适应症

1机械通气的模式及其适应症宁夏医学院第二附属医院ICU王波2机械通气的概念和作用机械通气（MechanicalVentilation）的概念：利用呼吸机（Ventilator）进行人工通气的方法。机械通气的作用◆增加肺泡通气◆改善氧合◆缓解呼吸肌疲劳◆减少病人呼吸作功3机械通气的原理LungVentilator4患者目前的自主呼吸自主呼吸完全停止---呼吸机完全替代有自主呼吸---呼吸机辅助呼吸患者呼吸功能不全的原发因素限制性通气障碍弥散性通气障碍混合性通气障碍应用机械通气前要考虑的问题5通过合理调节呼吸机保证患者的有效通气减少呼吸机对患者的生理干扰机械通气的理想目标6呼吸道的结构特点与功能一，上呼吸道：鼻咽喉，加温，湿化，净化空气，吞咽，嗅觉，发声。咳嗽是呼吸道重要的保护机制，咳时声门关闭，明显增加胸内压，然后声门突然开放，气流喷出，能提高咳嗽和排除分泌物的作用。人工气道建立后，声门无法关闭，咳嗽作用明显减弱甚至丧失。仅为单纯引流而建立气道时，仅适合昏迷或一般情况差的。一旦咳嗽能力恢复，应尽早拔管。7几个概念一，肺的容积，一般吸入气量呼出气量。安静时潮气量稳定。二，功能残气量，平静呼吸，每次呼气末肺内残留气量是相对稳定的，称作FRC，其大小主要取决于肺的弹性回缩力，气道阻力和呼气时间。如肺气肿，小气道阻力高，肺弹性减弱，机械通气，人工气道阻力高，呼气时间难与自主呼吸一致，引起FRC的增大。三，肺活量8肺泡通气及无效腔的概念每次进入气道的空气，只有部分参与气体的交换，终末细支气管以上部分仅起到气体通道的作用，总容积量120—150ml，称作解剖死腔。即使进入终末呼吸单位的气体，因通气，血流不匀等原因，仍还有一部分不能参加气体交换，称为肺泡无效腔。肺泡无效腔+解剖死腔=生理无效腔例如，气切，减少了解剖死腔。不适当增加管路则增加解剖无效腔。9有关通气量的两个相关的问题阻塞性通气，主要指气道口径的变化，引起阻力升高而引起通气障碍。如慢支，肺气肿，哮喘。限制性通气，指肺容积减少或者肺，胸廓顺应性下降，如神经病变所致，急性肺损伤，胸廓畸形，重症肌无力等。10常用通气方式◆控制通气（IPPV／CMV）◆同步间歇指令性通气（SIMV）◆压力支持通气（PSV）◆呼气末正压（PEEP）◆持续气道正压通气（CPAP）11气道峰压大部分情况下，压力感受器在呼吸机连接管路的近患者端，即Y型管路附近，其显示的压力实质是连接管路近患者的压力。由于连接管路粗短，阻力极小，可认为其代表大气道的压力。压力变化的最高压力称谓峰压Ppeak。包括峰压包括克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力两部分压力，在定容型通气时肺泡内压比峰压要低。12平台压概念在吸气末若堵塞呼气口，呼吸机，连接管路，患者形成一个密闭容器，气流停止流动，气道，肺组织的黏性和惯性阻力皆消失，压力在各个部位相等，即此时的气路压力与肺泡内压相等，故称谓最大肺泡内压或平台压Pplat.用于克服胸肺的弹性阻力，反应了MV时肺泡承受的最大压力，并决定肺泡的扩张程度，是引起气压伤的直接原因。平台压高，肺顺应性差13常见通气模式—IPPV（IntermittentPositivePressureVentilation)14常见通气模式—IPPV原理：呼吸机按照设定的Vt、f、t为患者正压通气，由呼吸机提提供全部呼吸功。优点：呼吸机构造简单、容易操作、使用方便。缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗；予设参数不当，通气不足或通气过度均可发生。15常见通气模式—IPPV适应症：◆无自主呼吸；严重的呼吸抑制；呼吸暂停患者。麻醉、中枢神经功能障碍、神经肌肉病变、胸部外伤或药物过量。◆心肺功能储备均差的患者提供最大的呼吸支持，以减少呼吸功和患者焦虑。16常见通气模式—IPPV适应症（续）：◆实施一些非生理性的特殊通气，如反比通气、单肺通气等。◆对患者的呼吸力学的监测，如呼吸阻力、呼吸功等。17常见通气模式—SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)18常见通气模式—SIMV原理：自主呼吸的Vt、f由患者控制，间隔一定时间行同步IPPV。优点：自主呼吸+IPPV，保证通气量，利于呼吸肌锻炼；降低平均气道压，对心输出量影响较少，并可预防气压伤；有利于预防呼吸性碱中毒；降低氧耗；改善肺内气体分布，改善肾功能。19常见通气模式—SIMV缺点：设置的潮气量和触发灵敏度不恰当，会增加患者呼吸功；若自主呼吸突然停止时，可发生通气量不足或缺氧。适应症：手术后阶段和各种原因的急性呼吸衰竭的主要通气支持方式；脱机前的重要过度模式。20常见通气模式—SIMV预设潮气量：若设置的潮气量过大或患者自主呼吸频率过快，可导致通气过度。触发灵敏度：要根据患者呼气末的气道压来设置触发灵敏度，因为患者呼气末气道压通常为零，故触发灵敏度一般设置于-2cmH2O水平。但当加用呼气末正压（PEEP）或患者存在内源性PEEP（PEEPi）时，应将触发灵敏度设置于PEEP或PEEPi-2cmH2O。21常见通气模式—SIMV触发灵敏度的设置举例：某ARDS患者加用10cmH2O的PEEP或某哮喘患者的PEEPi达到10cmH2O，触发灵敏度＝10-2cmH2O＝8cmH2O。如果此时仍将触发灵敏度置于-2cmH2O，患者就需要12cmH2O的吸气压才能触发，必然增加吸气功。22常见通气模式—PSV(PressureSupportVentilation)23常见通气模式—PSV原理：完全自主呼吸；是预设压力、流速切换的辅助通气方式，支持每次呼吸；VT取决于PSV压力高低和自主吸气强度；吸气压力辅助克服通气管路阻力，减少病人呼吸功。24常见通气模式—PSV优点：人机对抗少；压力支持水平越高，呼吸机做功越多。缺点：中枢抑制或呼吸力学不稳定者不能应用，VT不稳定,受多因素影响；为安全，应设置救命通气。适应症：呼吸肌功能减弱者；脱机前的重要过度模式；减少人机对抗；无创正压通气的常用模式25常见通气模式—PSVPSV水平的调节：PSV水平的恰当调节，可综合观察患者自主呼吸的频率；机械通气输送的潮气量及患者有无呼吸困难的感觉来判定。恰当的PSV水平患者的感觉是舒适的。26常见通气模式—PSVPSV水平的调节（续）：除了设置恰当的灵敏度以外，最重要的是调整PS水平，常用的PS水平是5-30cmH2O，过高的PS可致通气过度或呼吸暂停。过低的PS水平可致患者呼吸困难和呼吸肌疲劳，导致二氧化碳潴留或低氧血症。故应根据患者病情的变化逐渐降低或增加PS水平。27呼气末正压—PEEP（PositiveEnd-expiratoryPressure）PEEP原理：吸气由患者自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的活瓣等装置，使气道压力高于大气压。优点：可增加功能潮气量；改善氧合；减轻肺泡水肿；防止肺泡萎陷；复张萎陷的肺泡。缺点：增加胸腔内正压，减少心输出量；过高的PEEP可导致肺泡的气压伤。28呼气末正压—PEEP“最佳或理想PEEP”：是指治疗作用最好，而副作用又最小时的PEEP水平，即PEEP的益处和潜在的害处之间达到最好的平衡。29呼气末正压—PEEP选用最佳或理想PEEP的原则和方法：◆根据PaO2或PaO2/FiO2来确定。先给3-5cmH2O的PEEP，视反应情况逐渐增加，每次增加0.2-0.3cmH2O，在FiO2≤0.6时能提供PaO2≥60mmHg或PaO2/FiO2≥300时的PEEP。30呼气末正压—PEEP◆最大的氧输送：增加PEEP引起氧输送的增加达到一定的水平，此后，PEEP的进一步增加引起氧输送的减少，将能达到最高氧输送的相应的PEEP水平，称为理想的PEEP。31呼气末正压—PEEP◆最大的氧输送（续）：具体做法是：逐渐增加PEEP水平，同时观察心率、血压、尿量等情况。若PEEP水平≤10cmH2O则出现循环系统改变，可给予补液、必要时加用血管活性药物。若加用的PEEP达到10cmH2O以上尚不能达到治疗目标，需进一步增加PEEP水平，则需要漂浮导管监测，测定心排量。32呼气末正压—PEEP◆P-V曲线：PEEP对氧合的改善与萎陷肺单位的复张相平行。低水平的PEEP不足以产生和维持肺泡通畅的压力，尤其是和小潮气量联合应用时。随着PEEP的增加，萎陷的肺泡重新复张，动脉血氧合得以改善，因此，推荐P-V曲线中略高于低拐点的PEEP为最佳PEEP.33呼气末正压—PEEP◆PEEP在ARDS患者机械通气中的应用：小潮气量＋理想的PEEP→改善氧合，减少气压伤。◆PEEP在COPD急性加重时的应用：理想的PEEP来抵消PEEPi→减少患者的呼吸功，降低肺泡过度充气。但应用PEEP来替代PEEPi时，只有在患者存在高水平的PEEPi和呼气流量受限时才有用，同时避免过高地应用PEEP。34呼气末正压—PEEP◆PEEP在危重性哮喘的应用：没有必要常规加用PEEP，只有在哮喘合并其它急性肺损伤，顽固性缺氧经吸入高浓度氧仍未缓解或存在明显的PEEPi时才可应用PEEP，但PEEP水平一般不应超过8-10cmH2O。◆PEEP的预防性应用：对于所有气管插管的患者应用3-5cmH2O的PEEP，可预防功能残气量的降低。35常见通气模式—CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)36常见通气模式—CPAP原理：在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论吸气或呼气期间）气道均保持持续正压，以增加肺容积、改善氧合。优点：人机对抗少；明显降低平均胸内压，减轻心输出量的受抑程度；抵消Auto-PEEP，防止动态肺过度充气。37常见通气模式—CPAP缺点：CPAP压力水平过高，肺过度充气，增加呼气与吸气功。适应症：只能用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的患者；肺内分流量增加引起的低氧血症均可用CPAP；脱机前的重要过渡模式。阻塞性睡眠暂停综合征、COPD、支气管哮喘。38CPAP39◆高频通气（HighFrequencyVentilation)◆低频通气（LowFrequencyVentilation)◆分钟指令通气（MinuteMandatoryVentilation)◆反比通气（InversedRatioVentilation)◆压力控制通气（PressureControlledVentilation)特殊通气模式40CPAP与PEEPCPAP呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成。CPAP和PEEP的概念有时有较大的随意性，比如SIMV+CPAP模式，呼吸机若按预设潮气量或压力送气，呼气终末的压力应为PEEP:但呼吸机若按自主呼吸要求送气则为CPAP.即完全由自主呼吸提供的为CPAP,有呼吸机起辅助或指令作用的为PEEP.41◆双水平气道正压通气（Bi-levelPositiveAirwayPressure、Bi-PAP)◆气道压力释放通气（AirwayPressureReleaseVentilation)◆压力调节容积控制通气（PressureRegulatedVolumeControl)◆容积支持通气（VolumeSupport)特殊通气模式42◆确定是否有机械通气的指针◆确定有无机械通气的相对禁忌症并进行必要处理◆确定控制通气或辅助通气◆确定通气模式◆调节通气的分钟通气量使用呼吸机的基本步骤43压力触发和流量触发的比較阴影部分的面积是压力触发额外多做的功黄色为流量触发，红色为压力触发。流量触发因呼吸管道中有持续恒定的气流以满足吸气起始时所需的流量大大地降低了触发吸气所作的功，且反应时间快可补偿漏气、稳定PEEP44呼吸机的吸气触发－压力触发在开始吸气前吸气阀和呼气阀均关闭呼吸回路中无气流,患者吸气时的负压触发呼吸在压力下降过程患者未得到任何气流若管路有漏气可使PEEP降低或引发误触发45呼吸机的吸气触发－流量触发在呼吸前,呼吸机在回路中提供一个低流量的持续气流患者开始吸气使回入流量降低而触发一次吸气.在此流量降低时患者