某院感控分级管理制度

第1页共16页感控分级管理制度（试行）第一章总则第一条为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规定，结合本院实际情况，特制定本制度。第二条本制度是指导和规范本院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。第三条本制度是医院全体工作人员都必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”和“强制性”。第四条医院要按规定建立感控组织体系，要明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。第五条本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。第六条职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。第2页共16页第七条本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。第八条本院的管理层级为“医疗机构、感控管理部门和临床科室”的三级管理模式。第九条本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务（教学科研）、药学、护理、信息、总务（后勤）、医学装备、质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。第十条医院要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。第十一条医院要教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。第十二条医院要规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控第3页共16页核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。第二章医院感染预防与控制委员会第十三条本院设立医院感染预防与控制委员会（以下简称医院感控委员会），医院感控委员会是医院质量与安全委员会下属委员会，属医院质量与安全组织体系中的控制层。第十四条医院感控委员会人员的组成主任：院长副主任：主管医疗和感控工作的副院长成员：医院感染管理科、医务科、药学部、护理部、信息科、总务科、设备科、质量控制科、门诊部、检验科、供应室等相关科（室）负责人，临床科室负责人代表召集人：医院感染管理科科长秘书：医院感染管理科科员具体人员名单以医院的最新发文为准。第十五条医院感控委员会的职责是：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；第4页共16页（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感控管理的重要事宜。第十六条医院感控委员会会议制度（一）每季度至少召开一次会议，讨论研究感控工作存在的问题，着重落实解决2～3项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开；（二）会议由主任主持，特殊情况下主任可委派副主任主持；第5页共16页（三）每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向当次会议的主持人请假，批准后告知召集人备案；（四）出席人员不得少于委员会总人数的3/4；（五）医院感染管理负责具体的会务工作；（六）医院感染管理科科长为会议召集人，负责会议的组织、协调等工作；（七）医院感染管理科秘书负责提前准备所需资料、负责会议原始记录、及时形成会议纪要，按层级（医院感染管理科科长→主管感控工作副院长→院长）提交审批，以医院感控委员会名义向有关科室通报；（八）医院感染管理科的其他工作人员负责会议的后勤等事务。第三章医院感染管理科第十七条医院感染管理科是医院感控委员会的日常工作办公室。第十八条医院感染管理科是医院感控工作的主要管理部门。第十九条医院感染管理科的主要职责是：（一）根据有关感控的法规、标准等，拟定全院医院感控规第6页共16页划、工作计划等，组织制定医院及各科室感控管理规章制度，经医院感控委员会审定后，组织实施、监督和评价；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或院领导报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导并落实其预防控制措施；（六）对医院全体工作人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医院全体工作人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感控方面的科研工作；（十二）完成医院感控委员会或者院领导交办的其他工作。第7页共16页第四章感控管理工作相关的其他职能和技术部门第二十条医务科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）医务科负责感染病例的诊治工作；（二）医务科负责传染病的培训、指导等工作；（三）医务科负责对传染病病例进行调查、报送、分析等工作；（四）医务科协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；（五）医务科督导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；（六）医务科对医院感控工作的科研、教学工作进行指导；（七）当发生医院感染暴发时，医务科负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，要根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理；（八）医务科要将参加培训情况以及考核结果纳入医师和医技等人员考核工作中。第二十一条护理部的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；（二）护理部督导护理人员落实医院感染预防与控制包括消第8页共16页毒与隔离等的制度及措施；（三）当发生医院感染暴发时，护理部要根据需要进行护士人力调配；（四）护理部要将参加培训情况以及考核结果纳入护士执业注册的工作中。第二十二条药学部的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）药学部要建立健全抗感染药物应用的管理制度、监测和评价制度，并落实；（二）药学部有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理；（三）药学部应当至少每年一次，对医院全体员工进行抗感染药物使用知识的培训；（四）药学部应当至少每半年向全院公布一次抗感染药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息；（五）药学部督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则；（六）药学部配合做好多重耐药菌的管理工作。第二十三条总务科的感控管理职责与落实，包括以下内容：第9页共16页（一）总务科有属本科室负责的、与医院感控相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；（二）总务科有医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；（三）总务科有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1.有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2.医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4.有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5.有医疗废物泄露应急预案；（四）总务科有医用织物的管理制度，织物的管理符合《医院医用织物洗涤消毒技术规范》的要求；（五）总务科有医院污水的管理制度，医院污水的管理符合感控相关的要求；(六)总务科有医院使用水的管理制度，医院使用水的管理符合感控相关的要求；(七)总务科有医院食品的管理制度，医院食品的管理符合感控相关的要求；第10页共16页（八）总务科配合医院感染管理科完成，属本科室负责的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；（九）总务科要有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。第二十四条设备科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）设备科有属本科室负责的、与医院感控相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；（二）设备科配合医院感染管理科完成，属本科室负责的一次性使用医疗器械、器具等物品的相关证明的审核；（三）设备科有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。第二十五条质量控制科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）质量控制科督导医院全部科室及全体工作人员的感控质量；（二）质量控制科要将医院感控质量纳入各科室的质量考核体系。第二十六条人事科的感控管理职责与落实，包括以下内容：第11页共16页（一）人事科要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，保持感控队伍的稳定性；（二）人事科要将参加感控培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入全体工作人员的档案管理，并与职称晋升、评优评先等挂钩。第二十七条财务科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）财务科要加大感控工作经费的投入倾斜力度；（二）财务科要将医院感控管理工作纳入各科室的绩效分配中。第二十八条信息科的感控管理职责与落实的内容：建立健全医院的感控信息系统，信息系统要能够对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感控制决策提供支持作用。第二十九条检验科的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）检验科要严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》有关规定；（二）检验科要按照《临床检验标准》开展工作；（三）检验科负责感染病例常规微生物学检测及报告；（四）检验科要开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、第12页共16页药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，进行月度、季度、半年和全年的总结和分析，并及时向医务科、医院感染控制科、药学部等部门反馈；（五）检验科应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等；（六）检验科要加强耐药菌的监测，发现多重耐药菌后，1小时内告知送检科室，每天18时前通过院感信息系统向医院感染管理科反馈；发现同一病区有同种病原菌感染达3例以上者，半小时内向医务科和医院感染管理科报告；（七）发生医院感染暴发时，检验科承担相关检测工作；（八）检验科初筛发现抗HIV阳性标本时，半小时内向医务科和医院感染管理科报告。第三十条门诊部的感控管理职责与落实，包括以下内容：（一）门诊部要按照《医疗机构门急诊医院感染管理规范》的要求开展工作；（二）门诊部要结合实际，建立健全相应的预检分诊制度，并落实。第三十一条感控管理工作相关的其他职能和技术部门要完成医院感控委员会或者院领导交办的其他工作。第13页共16页第五章临床与医技等科室感控管理小组第三十二条临床与医技等科室主要负责人是本科室感控工作的第一责任人，感控管理小组组长是