试讲--截肢概述

二、截肢的概述据世界卫生组织(WHO)估计，全世界残疾人口约占全人口的10%。我国残疾人总数占当时全国人口的6.3%，约8000万。肢体残疾者近1472多万，约占残疾人总数的15%左右。我国糖尿病患者有约5000万，其中有5%的人因糖尿病足而截肢。上肢截肢：男：女=3.5：1下肢截肢：男：女=4.9：1按截肢的部位可分为：上肢截肢和下肢截肢。（1）上肢截肢包括：肩胛带截肢、肩关节离断、上臂截肢、肘关节离断、前臂截肢、腕关节离断、腕掌关节离断、掌骨截肢、指骨截肢；（2）下肢截肢包括：（半）骨盆截肢、髋关节离断、大腿截肢、膝关节离断、小腿截肢、踝关节离断、足部截肢。（一）截肢的定义截肢(Amputation):就是手术切除肢体或者肢体的一部分，目的为了消除病变组织或缓解疼痛。其中在关节部分的切除称为关节离断（Disarticulation）。（二）常见的截肢原因1大多数截肢是为挽救或延长伤病员的生命而不得已采用的手术；有时也会由于有的肢体完全丧失功能，截除后安装假肢可更有利于恢复功能而截肢。常见的截肢原因是：1.血循环障碍：动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、动脉瘤、动静脉瘘、糖尿病（Diabetes)：糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱的代谢障碍性疾病。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。糖尿病占下肢截肢的50%以上。它有先天性、后天性、老年性。糖尿病在我国的发病率达到2%，据统计，中国已确诊的糖尿病患者达5000万，并以每年100万的速度递增。雷诺氏病（Raynaud‘sDisease）：是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点，常为情绪激动或受寒冷所诱发。0%10%20%30%40%50%60%70%80%比例截肢的原因血液循环障碍截肢的原因感染截肢的原因外伤截肢的原因其他因素（肿瘤）2、1从血液循环障碍到截肢示意图截肢血液循环障碍、血栓、贫血坏死、坏疽感染血栓破裂压迫闭塞（二）截肢的原因2外伤（1）外伤性动脉闭塞：动脉外伤→血管受阻→组织坏死→截肢；（2）复杂性骨折而无法修复者，如枪伤等；（3）冻、烫伤、烧伤、腐蚀、动物毒素等导致的坏死及形成的瘢痕；（4）交通事故。（二）截肢的原因3肿瘤多为恶性肿瘤，少数为良性肿瘤，破坏范围很大时亦可考虑截肢。恶性肿瘤从组织学上分为上皮性的癌和非上皮性的肉瘤及血液癌。良性恶性的区别常根据临床的预后加以判定。恶性肿瘤对人类健康和生命的威胁很大，它和心血管疾患已成为医学上的两大难关，是疾病导致死亡原因的头两位：（1）骨肉瘤；（2）骨巨细胞瘤；（3）纤维肉瘤；（4）尤因氏瘤（Ewing'sTumor）、骨转移癌等。（二）截肢的原因4炎症感染（1）骨髓炎：病原体→浸入→骨髓炎症→截肢；（2）气性坏疽：病原体在损伤的组织中产生的气泡损坏了健康组织；（3）破伤风、肺结核、骨结核等；（二）截肢的原因55.神经性疾病（1）因脊柱裂、脊椎损伤而导致的四肢变形、溃疡；（2）麻风病：麻风病是由麻风杆菌引起的一种慢性接触性传染病。麻疯病在民间又叫蜡烛病，因为患病后，人身体的某些部分会像被火烧熔的蜡烛，慢慢溃烂掉，直至最后死去。。（二）截肢的原因6先天性畸形：（1）先天性多指（趾）；（2）肢体严重畸形影响功能，而矫形手术无法改进功能，只有在截去无用的异常肢体，安装假肢后可以改善功能时才考虑截肢手术。7.明显的肢体不等（1）肢体缩短术：将较长的一侧肢体截除，从而使肢体等长，此种情况较少见；（2）肢体延长术：俗称增高手术，顾名思义，是一种增加人的肢体长度的外科手术。它根据人体组织再生生物原理，应用现代微创骨科截骨术，在小腿或大腿将已闭合的生长线“重新打开”，在体外安装一种肢体延长器，根据每个人的组织再生能力和特点，每天以0.5～1毫米的速度缓慢延长，通过主动行走、抬腿、压腿等功能锻炼，使截骨处的骨组织和肢体其它组织不断延长生长，达到增加身高的目的。附：肢体延长术五、截肢术的要点（一）皮肤的处理:主要是为了使残端有良好的软组织覆盖，残肢皮肤适当的活动性、良好的伸缩性和正常的感觉。1.上肢截肢皮肤的处理：原则上残肢的前后侧皮瓣一般等长。（1）上臂和前臂截肢：前后皮瓣一般等长；但是，有时对于前臂长残肢，为了使瘢痕移向背侧，屈侧的皮瓣要长于背侧。（2）腕关节离断：由于掌侧的皮肤厚实与耐磨，因此，掌侧的皮瓣要长于背侧的皮瓣。（一）皮肤的处理2.下肢截肢皮肤的处理：由于下肢主要用于承重的，残肢末端要求有良好的软组织覆盖，同时，人体的屈肌一般较伸肌强大，因此，屈肌侧的皮瓣一般长于伸肌侧的皮瓣。（1）小腿截肢：后侧的屈肌皮瓣长于前侧的伸肌皮瓣。（2）大腿截肢：前侧的屈髋肌群的皮瓣长于后侧的伸髋肌群的皮瓣。（3）膝关节离断：股四头肌肌腱强大，所以要长于腘窝肌的皮瓣。（4）踝关节离断：跟部的皮肤是人体最厚实的皮肤，因此要长于足背的皮瓣。下肢截肢皮肤的处理（二）神经的处理神经的处理：主要是预防神经瘤的形成和伴行血管出血1.要轻拉神经，在距离骨端断面3～4cm处，用锋利的手术刀一刀切断。2.对于粗大的神经，要进行结扎。（三）血管的处理血管的处理：主要是为了防止血肿、感染和异位骨化。1.进行截肢手术时，即便是细小的血管也应完全止血，以免形成血肿，并防止感染。2.粗大的血管必须双重结扎。3.动脉和静脉要分开结扎。4.结扎完成后，要彻底的清洗伤口。5.术后还必须引流。（四）骨的处理骨的处理：主要为了防止骨刺。1.一般骨与骨膜在同一水平切断，将截骨端锐利的骨缘锉钝。2.通常是在预计切断骨骼的部位剥离骨膜，进而施以骨成形术。这是利用骨膜以提高残肢功能的方法。3.在骨切断处的更远部位剥离骨膜，用以封闭骨切断后开放的骨髓腔。4.为达到残端承重的目的，可采用骨膜和骨皮质在两骨之间架桥的方法，促使骨融合称为骨成形术(Osteoplasty)。（五）肌肉的处理主要是为了防止肌肉萎缩、减少局部循环减退、甚至退化变性，使残肢形成圆锥状，以便于假肢的穿戴。具体方法如下:1.肌膜缝合法是指相对骨轴成直角方向切断肌肉，皮肤与肌膜之间不剥离而缝合肌膜的方法。这种用残肢肌膜包住骨断端的方法，因肌肉本身固定性差，肌肉的收缩会导致肌肉向残肢近端聚集，而骨端部则凸出于皮下，影响假肢适配。所以，应尽量避免实施此种手术方法。2.肌肉缝合法(Myoplastic)也称为肌肉成形术。是将肌肉按截肢前相同的拉紧状态分别把主动肌与相应的拮抗肌缝合，然后再进行肌膜和皮肤的缝合，这样术后就可以减轻肌肉萎缩，其残肢的血液循环状况也较好。3.肌肉固定术(Myodesis)是指肌肉固定缝合于骨端部的方法。将肌肉在截骨端远侧方至少3cm处切断，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩。采用这种方法，肌肉的拉紧状态与截肢前相近，残肢可以得到良好的功能。但对于因血液循环障碍而截肢的患者，容易引起残肢末端的坏死，故不宜使用此种手术。肌肉的处理（六）关节离断的处理关节离断的处理：其目的主要是为了便于假肢的穿戴与悬吊。1.关节离断（踝关节除外），必须保留关节离断端的膨大部分，这样有利于假肢悬吊和防止假肢的旋转。2.踝关节离断,要去掉内外踝膨大的部分，是为了便于假肢的穿戴。3.膝关节离断，可选择剔除髌骨，有利于假肢的穿着和良好的外观；但也可以保留髌骨，最好是将髌骨固定在股骨的髁间窝处。4.肩关节和髋关节离断，最好要保留其头部，一方面是为了使残肢有良好的外形，更重要的是为了假肢更好地便于悬吊。（三）截肢平面的选择截肢所涉及的诸因素1、按照现代康复医生的观点：①截肢不仅仅是破坏性手术，同时又是一种建设性手术；②截肢手术不是医疗的结果，而是开始。手术后，残肢能带动假肢，使保留的关节能活动自如。这就需要医生、假肢师、患者和家属的合作，把确保伤口Ⅰ期愈合作为唯一的目标。病理学不是确定截肢平面的唯一因素。应考虑的其他诸因素，包括解剖学、外科学、假肢学以及个体的年龄、性别、职业、等社会学的因素。以上每种因素在决定截肢平面时都起一定的作用，但各个截肢者，重点因素有所不同。2、从假肢装配的角度看，对截肢及残肢有以上几点要求：①残肢原则上应尽量保留足够的长度。②残肢关节功能良好，无关节的挛缩畸形或强直。③残肢应无痛。如果残肢出现局部的敏感压痛,说明有骨刺或神经瘤等形成。④残肢的皮肤健康平整,耐磨,无大片的皮肤疤痕,无窦道溃疡及其它皮肤疾病,这样就能保证残肢能够受各方面的压力和摩擦。1、截肢平面的选择截肢平面英文简写截肢概率下肢截肢（LowerLimbAmputation）半骨盆截肢HemipelvectomyHP2.0%髋关节离断HipDisarticulationHD大腿截肢(股骨截肢)Trans-femoralTF32.6%膝关节离断KneeDisarticulationKD0.7%小腿截肢（胫骨截肢）Trans-tibialTT53.8%踝关节离断（赛姆截肢-Syme截肢）AnkleDisarticulationAD2.6%足部截肢PartialfootPF上肢截肢（UpperLimbAmputation）肩胛带截肢ForequarterAmputationFQ1.0%肩关节离断ShoulderDisarticulationSD上臂截肢（肱骨截肢）Trans-humeralTH2.0%肘关节离断ElbowDisarticulationED0.2%前臂截肢（桡骨截肢）Trans-radialTR4.4%腕关节离断WristDisarticulationWD0.7%手部截肢PartialHandPH2、截肢部位的选择（四）上肢截肢-1、肩关节离断或肩关节周围截肢肩部截肢：除了肩关节离断以外,还有整个肩部截除、肩胛带截肢,其肩胛骨、锁骨及附着其上的肌肉都被截除。由于假肢接受腔的支撑点均被破坏,肩部截肢配戴假肢相当困难，应可能保留肱骨头，达到较好的外观形态，肩部圆的外形同时可增加假肢接受腔的适配范围，有助于肘与手部的活动。2、上臂截肢上臂截肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节运动范围。长残肢对悬吊假肢和控制有利,要尽量保留长度。3、肘关节离断肘关节离断是理想的截肢部位,这是因为肱骨内外髁部突出,有利于假肢的悬吊及旋转控制。4、前臂截肢前臂残肢的长度=前臂全长55%以上——长残肢,=前臂全长35-55%为短残肢,≤35%者为极度短残肢.前臂中下1/3处截肢时,前臂的旋转活动、肘关节的屈伸活动和力量都能基本保留.要尽量保留残肢长度,即使是很短的断端也要保留,残肢越长,杠杆共患难越大,旋转功能保留越多;前臂远端呈椭圆形,假手的旋转功能就可以发挥;保留了残肢肌肉,楞获得良好的肌电信号,对于装配肌电假手是非常有益的。5、腕离断截肢腕关节离断，残肢相对长，其远端膨大。这些有利于桡骨的远端踝部悬吊假肢不需要包容到肘关节，不影响尺桡骨的旋转，安装假肢后可以自己悬腕，缺点外形不好看。6、手部截肢7、Krukenberg成形术Krukenberg成形术：上肢的特殊截肢方法，在1917年由外科医生赫尔曼(Herrmann),他来自Krukenberg，他首次用外科手术使前臂截肢的残端做成钳形，此成形术是把尺骨和桡骨进行分离，并将残端做成钳状，把持力量来自旋前圆肌。该手术前提条件是残端到尺骨鹰嘴的长度大于10厘米，无肘关节挛缩，并且有良好的心理承受能力，一般适用于双前臂截肢或双目失明的前臂截肢患者，他们一般不再需要佩戴假肢就可以具有很好的功能（五）下肢截肢下肢是主要从事站立、行走与奔腾跳跃的，因此，下肢残肢皮肤及组织对于接受腔的耐受性将是截肢者步行功能的根本基础。1.下肢截肢的原则：(1)残肢的形状适合与残肢皮肤状况良好（如无溃疡、大面积植皮等）；(2)膝上或膝下残肢的形状最好是倒锥形，且骨骼最好不要有任