神经内科疾病护理常规

民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订1神经内科疾病护理常规目录1.神经内科疾病一般护理常规2.意识障碍的护理3.肢体瘫痪的护理4.吞咽障碍的护理5.应激性溃疡的护理6.颅内高压综合征的护理7.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的护理8.短暂性脑缺血发作的护理9.缺血性脑血管病的护理10.出血性脑血管病的护理11.脑炎、脑膜炎的护理12.脑囊虫病的护理13.多发硬化的护理14.癫痫的护理15.老年痴呆的护理16.重症肌无力患者的护理17.帕金森病的护理民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订2神经内科一般护理常规1.主动接待新病人于指定床位，及时向病人及家属介绍病房环境及住院规章。2.新病人入院需留血、尿、便常规。3.新病人住院后每日测体温脉搏4次，连续3天，以后每日测一次。发热在37.5℃以上者每日测4次，正常3天后，改为一天一次。4.发热在38.5℃以上者，除通知医师外，应给予冰袋、酒精擦浴等物理降温。物理降温后半小时，应再试表一次。看体温是否下降，若下降，应记录在体温单上，若不下降，可采取其它方法。5.肢体麻木者，保温时注意预防烫伤。6.腰椎穿刺术后，病人需去枕平卧4—6小时，并鼓励多饮水。7.坐骨神经痛的病人，应睡木板床。8.密切注意病人的神志、意识、血压、瞳孔的改变及肢体活动情况。9.病室内要保持病人床单位的物品齐全，并注意保管，防止丢失。10.昏迷、鼻饲、危重等病人，应做好口腔护理。11.昏迷或肢体瘫痪病人，每两小时翻身一次，将肢体放于功能位置，保持床单位的平整干燥，以预防褥疮的发生。民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订3意识障碍护理一概述意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床上可通过患者的语言、运动、对刺激的反应来判断意识状态。二护理措施（一）评估与监测l一般意识状态：护士通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上缘中内1／3处，观察患者的面部表情、肢体活动或翻身动作、应答情况，以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面来判定。用嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。另外可以应用格拉斯哥意识障碍量表评定意识障碍。表3-l格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼动作言语反应运动反应自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分疼痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分无言语反应1分肢体伸直2分肢体无反应1分量表说明：格拉斯哥意识障碍量表分为睁眼动作、言语反应、运动反应三部分组成，通过所得的分值可判断意识障碍的程度，病情越重得分越低。正常者总分为15分，8分以下为昏迷，3分以下以下提示为脑死亡或预后不良。有气管插管时言语评估应给予注明，或按评估的标准计分；对于失语的患者评估言语时，可让患者根据检查者的要求进行肢体语言的表达，并有注释，肢体有感觉障碍和瘫痪者应查健侧且有注释。2特姝意识状态评估：(1)去皮质综合征；(2)无动性缄默；(3)闭锁综合征(4)持久性植物状态。（二）护理要点1定时监测：生命体征、意识状态，发现变化立即报告医师，按要求做好护理记录。2建立并保持持呼吸道畅：取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰；必要时给口咽通气道通气；有呼吸机通气者做好机械通气护理。3维持水分与电解质的平衡：给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲，患者出现颅内压增高、恶心、呕吐时注意患者头偏向一侧，同时关闭肠内营养的供给，及时吸净口腔残留物，防止误吸。4维持正常排泄：定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理。5注意眼、口、鼻部护理：预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素软膏加盖纱布。张口呼吸的意识障碍患者，口部要外敷双层湿润的纱布，有利于呼吸道粘膜的保护。做好患者的基础护理。6安全护理：躁动不安者应加床档，取出义齿、发卡、修剪指甲，必要时遵医嘱保护性约束。意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤颊部，预防发生意外伤害。7预防肺部感染：每1-2小时翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及时吸痰，口腔护理每日两次。8预防压疮：使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，翻身q2h。9适当的肢体活动：定期给予肢体的被动活动，保持肢体的良肢位。民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订410降低颅内压：抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订5肢体瘫痪护理一、概述瘫痪是指因肌肉随意收缩功能发生障碍所致的一种常见运动症状。肌肉随意收缩力（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。根据瘫痪性质分为上（痉挛性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（驰缓性瘫痪），根据瘫痪部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、局限性瘫。二、护理措施（一）评估与监测l肌力：按肌力分级标准评估，详见表3-2。表3-2肌力分级标准级别评定标准O级完全瘫痪，无肌肉收缩l级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差5级正常肌力说明：肌力评估在患者入院时评估一次；入院后根据其病情变化随时评估：当患者病情相对平稳则两周评估一次。2压疮：按Braden量表评估，详见表3-3。表3-3Braden量表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿活动卧床不起局限座椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题说明：总分23分，最低分6分，得分越低发生压疮的危险性越高。15-18分提示轻度危险，l次／周：13-14分提示中度危险，2次／周；10-12分提示高度危险，1次／天；9分以下提示极度危险，l次／班。新入院患者当日完成首次评估，患者病情随时变化应随时评估，病情平稳者应两周评估一次，每次评估完成在护理记录中记录。3自理能力：按Barthel指数记分法量表评估，详见表3-4.表3-4Barthel指数记分法日常活动项目独立部分独立需极大完全不能独立需部分帮助帮助进食1050洗澡50修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（包括系鞋带等）1050控制大便1050民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订6控制小便1050入厕（包括拭净，整理衣裤，冲水1050床椅转移45M151050平地行走151050上下楼梯1050Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便，入厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常生活的独立程度打分的方法来分等级的。记分为0-100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需要帮助。根据Barthel指数记分，将日常生活能力分成良、中、差三级；大于60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60-41分中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；小于等于40分为差，有重度要功能障碍，大部分日常日常生活活动不能完成或需要他人服侍。4排泄异常：按是否大小便失禁、尿潴留、便秘进行评估。5有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。（二）护理要点l基础护理：依照神经内科护理级别护理并及时满足患者生活需要，做好晨晚间护理。2安全护理(1)防止坠床：警示牌提示：合理使用床挡；遵医嘱给予适当约束；根据患者情况专人陪护。(2)防止跌倒：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项；清除病室障碍物及危险物；患者洗漱、入厕时有人陪伴。（3）防止烫伤：警示牌提示；及时告知患者及家属注意事项如禁用热水袋保暖。3良肢位摆放和康复训练(1)健侧卧位摆放：头由枕头良好支持，患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩；健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下，支持并防髋部外展。（2）患侧卧位摆放：头由枕头良好支持，使颈段屈曲不后伸；患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°，前臂旋前，腕被动背伸下肢呈迈步位；健腿髋、膝屈曲，并有枕头在下面支持。（3）仰卧位摆放：头部由枕头良好支持，不能使颈椎屈曲；在患侧肩胛下放个枕头，使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。4并发症护理(l)压疮护理：①预防措施：依据患者瘫痪程度、皮肤情况，体重等变换体位，并给予防压疮气垫床使用、水囊保护；保持床单位、衣服的清洁干燥平整。②已出现压疮的护理：配合专业护士进行评级并换药。(2)下肢深静脉血栓：①预防：鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动；并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；下肢应用弹力袜，以防止血液滞留在下肢②将患侧肢体抬高20-30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。(3)肺部感染：(参见缺血性脑血管病的护理)。（4）肠胀气及便秘护理：鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物，如豆类。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。民航总医院神经内科疾病护理常规2011年2月修订7吞咽障碍护理一、概述吞咽障碍是指食物（或液体）从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。是由于各种原因损害了双侧舌咽、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经和肌肉功能发生障碍，导致吞咽功能不能进行。临床常见真性延髓麻痹与假性延髓麻痹，均可造成进食呛咳、吞咽困难、言语不清等表现。二、护理措施(一)评估与监测1吞咽状态可应用洼田饮水试验进行评估：洼田饮水试验即让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级(详见表3-5)。表3-5洼田饮水试验分级级别评定标准Ⅰ级能不呛的一次饮下30ml温水Ⅱ级分两次饮下，不呛III级能一次饮下，但有呛咳IV级分两次以上饮下，有呛咳V级屡屡呛咳，难以全部饮下2鼻饲喂养中的监测：胃内残留液的性质、色、量；喂养中患者的病情变化。（二）护理要点l喂养的护理：(1)经口进食时对面肌麻痹的患者，喂食时应将食物送至口腔健侧近舌根处；早、晚及患者进食后，用温盐水为其清洗口腔，清洗时特别要注意对口腔内瘫痪侧颊粘膜的清洁，以免食物残渣存留于瘫痪侧面而发生口腔感染及误吸，有假牙的患者在睡觉前一定要取下，清洗干净后放在盛有凉开水的容器内。(2)肠内营养支持：对于吞咽困难的患者在补充营养时最好的方法是鼻饲法。鼻饲喂养食物常见种类有能全力、瑞高、瑞代等。鼻饲喂养的给予方式为间歇重力滴注和持续泵入。鼻饲喂养的原则是浓度从低到高、容量从少到多、速度从慢到快，即由半量逐渐增至全量（1000-2000ml)速度从80ml／h泵入开始，观察患者的耐受性，逐渐调至120-150ml/h泵入，鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次鼻饲量。在鼻饲喂养中注意并发症的预防及处理：①呕吐的预防与处理：鼻饲喂养前翻身、抽背、吸痰、清理呼吸道。喂养中如出现呕吐应立即将患者头偏向一侧，停止营养的供给，进行气道吸引清理，防止误吸发生；有心电监护者监测血氧饱和度等。②胃内残留的预防与处理：喂养时一定保证抬高床头30-45°角；胃内残留液100ml继续喂养但减慢速度、100ml胃内容物150ml，延缓泵人1-2小时或停止泵入（遵医嘱）；持续滴注喂养过程中抽吸胃内残留q4h。③堵管的预防与处理：持续高浓度、高蛋白营养液输注时，选择大管径喂养管，并用营养泵控制速度；口服药充分研碎；持续泵人者用20～30ml温开水冲洗导管q4h。④返流-误吸的预防与处理：鼻饲前回抽胃内容物确定胃管在胃内及胃残留量的多少，持续泵入者抽吸胃内残留q4h；鼻饲时床头抬高30-45°角；鼻饲后保持半卧位30-60min；