新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗指南

新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗指南一、疾病概述新生儿坏死性小肠结肠炎（Neonatalnecrotizingenterocolitis，NEC）是新生儿期多种原因所致的小肠，结肠局限性或广泛性坏死性炎症，临床表现为呕吐、腹胀、腹泻、便血、严重者发生休克及多系统器官功能衰竭为主要临床表现，腹部X线检查以肠壁囊性积气为特征。NEC的发病率和死亡率随胎龄及体重的增加而减少。临床流行病学资料显示，在一些早产儿发生率低的国家，NEC的发病率很低，如日本仅为0.27%。近年来随着VLBW儿死亡率下降，NEC的发病率逐渐增多。该疾病死亡率较高，据不完全统计，目前我国本病的病死率为10-50%。与NEC发生的主要相关因素：1）缺氧缺血：如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；2）饮食因素：如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；3）细菌感染：如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠粘膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。4）早产：由于肠道功能不成熟，血供调节能力差，肠蠕动弱，食物易滞留发酵，导致细菌易繁殖，同时肠道内SIgA低下，也利于细菌侵入及繁殖。二、诊断1、临床表现：NEC的临床表现轻重差异较大，即可表现为全身非特异性败血症症状，也可表现为典型胃肠道症状腹胀、呕吐、腹泻或便血三联征。1）腹胀：腹胀一般最早出现且持续存在，一般先出现胃潴留，最后全腹膨胀，肠鸣音减弱。2）呕吐：呕吐先为奶汁，逐渐出现胆汁样或咖啡样物。3）腹泻或血便：往往出现较晚，血便可为黑便或鲜血。4）其他：可出现呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、休克等感染中毒症状。2、生化检查1）血常规：感染性血象，血小板多降低。2）粪常规：镜检可见红细胞、白细胞、潜血试验阳性。3）微生检验：大便可见致病细菌。4）细菌培养：血、粪、腹腔穿刺液可培养出相应细菌。5）其他检查：目前进行的呼吸道氢气、尿液血液中D乳酸盐，粪便中a1—抗胰蛋白酶含量测定有助于坏死性小肠结肠炎（NEC）的诊断。3、影像学检查1）腹部X线①连续动态观察X线腹部平片：每8—12小时作腹部X线检查，典型征象如下。肠胀气：小肠为主，有多个液平(立位腹平片)，肠曲间距增宽。②肠壁积气：肠壁内可见泡沫状、线状、环状透亮影。③门静脉积气：自肝门向肝内呈树枝状透亮影，可在4小时内消失。④腹膜外积气或胃壁积气：有时可见。⑤可有腹腔积液或气腹影。2）腹部B超：肝及门脉系统可有微小气泡。4、鉴别诊断1)新生儿其他胃肠道疾病：很少出现肠壁积气征，但可见各种急性及慢性腹泻病，这在营养不良中尤其常见。其他如先天性巨结肠、中性粒细胞减少症及肠系膜静脉血栓等患儿也可能出现肠壁积气。2）肠扭转常见足月儿，而且常发生在生后较晚期，可伴各种畸形，同时存在剧烈呕吐胆汁样物，X线检查可发现近端十二指肠梗阻征象，中段扭转很少有肠壁积气现象.3）与间质性肺气肿、气胸、纵膈积气造成的胸腔向腹腔漏气鉴别，后者常见于呼吸机辅助通气患儿，如无法鉴别，应做穿刺或上消化道造影除外肠穿孔。三、治疗1、内科治疗1）禁食：轻症或疑似病例往往需绝对禁食72小时，病情较重的患儿严格禁食7—14天，严重者可延长至第3周。恢复喂养应从水开始，再用稀释奶、逐渐过渡到正常。2）胃肠减压：可用胃管定期抽吸减压。3）抗生素：目前推荐氨苄西林与第三代头孢合用，如果病程进展至中晚期推荐加用克林霉素或甲硝唑，已覆盖厌氧菌。4）支持疗法(1)维持水电解质平衡、纠正酸中毒。(2)输注血浆、全血或白蛋白，保证肠道外静脉营养的实施。(3)静滴肠上皮生长因子(EGF)，促进肠上皮再生及肠粘膜修复，目前尚处于研究论证阶段。(4)防治休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、溶血等。(5)时有疼痛及严重应激状态的患儿，国外应用鸦片类止痛剂，而不用担心其呼吸抑制作用。2、外科治疗1）对出现腹水或腹膜炎的患儿行腹腔穿刺放液。2）对极低体重或有肠穿孔的患儿采用腹腔引流结合内科治疗可作为一种有效的临时措施。3）若引流液污浊、或腹腔内出现脓肿等需开腹手术。四、预防1、针对病因预防：如防止早产、感染、红细胞增多症及缺氧缺血等。2、合理喂养：提倡母乳喂养是首选，加奶量不宜过快，对于有合并NEC危险因素的VLBW儿在最初10天保持奶量在20ml/kg.d以下，可刺激胃肠激素的早期分泌，营养肠黏膜，促进胃肠动力成熟，有利于预防NEC。五、预后一般轻度及中度NEC的长期预后良好。经内科保守治疗即治愈存活率达80%，经手术治疗存活率在50%左右，其中25%有胃肠道的长期后遗症，如胃酸分泌过多、短肠综合征、肠道狭窄等。早产儿NEC存活者可伴有脑室出血、休克及败血症等。也可出现神经发育障碍，需定期随访智力筛查。