严重创伤患者现场评估及急救

严重创伤患者现场评估及急救郑州大学第二附属医院急诊科王明太王明太，主任医师、教授。郑州大学二附院急诊科主任。1984年毕业于郑州大学医学院（原河南医科大学）。擅长外科急症的抢救和治疗，对急腹症、复合外伤等有独到见解。主要社会兼职（现任）：中国医师协会第三届急救复苏专业委员会委员（2017年7月）中国医师协会第一届急诊外科专业委员会委员（2015年7月）中国初级创伤救治培训项目专家委员会委员河南中心副主委河南省医学会急诊医学专业第七届委员会副主委（2015年5月）河南省医师协会急诊复苏第四届委员会副会长（2016年7月）河南省中西医结合学会第二届急救医学分会副主任委员（2015年9月）河南省医院管理协会第二届急救分会常委员（2018年7月）河南省急诊质量控制专家委员会副主委（2018年2月）；河南省级突发公共卫生事件专家咨询委员会委员（2013.5）。郑州市院前急救医疗质量控制中心专家（2017.2）。讲着简介总原则急诊创伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题上，特别在院前急救阶段最为重要。次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类。A:维持呼吸道通畅及保护颈椎B:维持呼吸及换气功能C:维持循环及控制出血保持呼吸道通畅，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是现场急救关键要求；郑州大学二附院急诊科流程现场评估：A-B-C-D-EA:保持呼吸道通畅及保护颈椎B:维护呼吸及换气功能C:维持循环及控制出血D:评估神智（意识）状况E:裸露伤患及防止失温10秒内评估：如果患者能回答自己的姓名，发生了什么，那么至少没有严重气道问题，呼吸没有明显抑制，意识没有明显下降。不能回答这两个问题的，提示A/B/C存在问题，需紧急评估与处理。急诊处理：及时稳定生命体征、快速处理发现的外伤郑州大学二附院急诊科A：保持呼吸道通畅及保护颈椎—气道评估颜色（面部及全身皮肤、粘膜）意识状态（脑缺氧？脑创伤？）呼吸困难（吸气？呼气？）胸廓运动（增强？减弱？）分泌物（口腔）牙关（紧张）舌后坠及异物（凝血块）打鼾或咕噜音喘鸣使用辅助呼吸肌（加强呼吸：三凹征）烦躁（脑缺氧）紫绀气道梗阻的征像伤后昏迷舌根后坠、颈面颊部伤血凝块和移位肿胀的软组织阻塞气道、咽喉损伤水肿或气管软骨骨折可引起气道狭窄、痰、呕吐物及异物阻塞气道等均可引起窒息而立即致死，应及时解除，保持气道通畅。（同时联合B呼吸评估）A:保持呼吸道通畅及保护颈椎—处理保护颈椎（暂时固定）：双手将病人颈椎固定于中立姿势（暂时），戴颈托（长时）；呼吸道基本处理：清理口腔、提下颏/托下颌（打开气道）、吸氧；呼吸道进一步处理（气道管理辅助技术）：放置口咽或鼻咽通气道（无意识或者无咽反射）、喉罩及气管插管（GCS评分8分）；困难气道高级处理（气道管理高级技术）：环甲膜穿刺/切开、气管切开（气管插管有禁忌或插管失败）。郑州大学二附院急诊科口咽通气道郑州大学二附院急诊科【气道管理辅助技术】鼻咽通气道【气道管理辅助技术】喉罩郑州大学二附院急诊科TDC系列1.镜片特点：结合国人上气道结构设计的喉镜片及≥60°的视场角，大大减少了视野盲区2.型号齐全大——体重80kg及身高180cm以上中——6岁以上小——2-6岁儿童3.防止感染独特一次性使用喉镜片设计，一用一弃，有效防止交叉感染风险的发生。气管内插管：UE视频喉镜——TDC系列【气道管理高级技术】UE可视软镜1.高清显示3.0寸进口高清液晶显示屏分辨率320×480屏幕可水平0-180°，垂直0-180°2.优质光源LED光源，光源后置，安全可靠。3.耐用非光纤导像，耐用，抗折弯。5.便携自带3″显示屏，无需外接光源和主机，可兼容AV输出。6.型号齐全有2.8,3.8,4.5,5.2,5.5五种型号可供临床选择。7.拍照/录像功能可存储10万张照片或4小时视频，为案例分析，临床教学等提供图像资料UE可视软镜——特点环甲膜切开术①②③④⑤郑州大学二附院急诊科【气道管理高级技术】经典气管切开术郑州大学二附院急诊科【气道管理高级技术】第三步：在选择的穿刺点处皮肤局麻，切一个0.8-1.0厘米的横切口。第四步：弯头血管钳钝性分离皮下组织至气管前筋膜，少放气囊内气体，缓慢退气管插管至穿刺处上方，穿刺针抽少许生理盐水，穿刺入气道，回抽有气泡。经皮微创气管切开术郑州大学二附院急诊科【气道管理高级技术】第五步：送入导丝。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。经皮微创气管切开术郑州大学二附院急诊科第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。经皮微创气管切开术郑州大学二附院急诊科特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。郑州大学二附院急诊科经皮微创气管切开术B：呼吸评估及处理—评估视诊：呼吸频率（增快）双侧对称（肋骨骨折、气胸、血胸）腹式呼吸（代偿）使用辅助呼吸肌（代偿）紫绀（缺氧）穿透伤连枷胸（与胸廓碎裂伤区别）胸廓“吮吸样”伤口郑州大学二附院急诊科针对全身创伤引起呼吸功能变化的评估。触诊气管移位（纵膈）皮下气肿（胸膜破裂）肋骨骨折听诊呼吸音增强？减弱？消失？（局部或一侧）水泡音？心音心率？心音无力？（心肌伤）心音遥远？（心包积血）叩诊正常？清音？（含气量增加）浊音？（含水量增加）郑州大学二附院急诊科B：呼吸评估及处理—评估警惕张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸（连枷胸常合并有肺挫伤，而且又是诱发ARDS的重要因素。应与胸廓碎裂伤区别）胸廓碎裂伤：一般一侧在5根及以上肋骨骨折时，甚或双侧累计大部分肋骨，至胸壁软化面积比较大，大多需要人工或者机械辅助呼吸否则易窒息死亡。张力性气胸进行性呼吸困难心动过速颈静脉怒张叩诊呈鼓音气管移位临床经验诊断尤为重要郑州大学二附院急诊科给予高流量吸氧（10L/min，SPO290%）必要时进行辅助呼吸（面罩气囊）治疗气胸+血胸郑州大学二附院急诊科B：呼吸评估及处理—处理张力性气胸处理立即排气减压粗穿刺针锁骨中线第二肋间隙活瓣排气（1）吸气时（2）呼气时郑州大学二附院急诊科郑州大学二附院急诊科大量血胸郑州大学二附院急诊科神志（意识障碍）血压低心率快尿量少末梢皮温低毛细血管充盈实验：＞3s为充盈时间延长主要包括中心循环（血容量与泵）及周围（末梢）循环的评估。一旦排除张力性气胸及心包填塞，低血压首先考虑低血容量，直到找到证据。郑州大学二附院急诊科C、循环评估及处理-评估失血性休克的的评估：皮肤：干冷、苍白、紫绀毛细血管充盈时间2秒呼吸频率意识状态改变：正常→焦虑（烦躁）→嗜睡→昏迷脉搏有无？-桡动脉收缩压80mmHg-股动脉收缩压70mmHg-颈动脉收缩压60mmHg血压下降、脉压减小心动过速郑州大学二附院急诊科失血的部位与失血量：骨盆骨折3L闭合性股骨骨折1500~2000ml闭合性胫骨骨折500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml郑州大学二附院急诊科失血量心率血压毛细血管充盈时间呼吸频率意识状态15%750ml100正常正常正常正常15-30%750-1500100收缩压正常延长20-30轻度焦虑30%1500-2000120下降延长30-40焦虑意识模糊陷阱！面对以下人群的血流动力学状态需警惕：1、老人：失血后心率增加有限，心输出量与血压相关性降低；2、儿童：生理储备充沛，低血容表现更少，一旦低血容，则提示灾难性；3、运动员：训练有素者心动过缓，失血后心动过速程度降低。失血性休克的处理要点A+B建立输液通路控制明显的出血液体治疗保持体温镇痛郑州大学二附院急诊科C、循环评估及处理-处理止血（外出血处理）出血类型：动脉出血（活动性出血）？静脉出血？毛细血管出血（渗血）？止血方法：堵塞（包扎），阻断（包括暂时性的压迫）。1.堵塞（包扎）适用于全身各部位静脉及大多数小动脉血出血。无菌敷料、纱布压垫、绷带或三角巾加压包扎。注意：松紧度，包扎时先抬高患肢，包扎范围要超过伤口2-3横指，从肢体远端向近心端包扎。郑州大学二附院急诊科控制出血（外出血）2.阻断：（1）压迫止血是一种暂时性措施，具有快捷、安全的优点，但不持久，为其他的止血方法提供时间差。肩部出血--锁骨下动脉（锁骨上窝）上肢出血(手、前臂、上臂段)--肱动脉（肱二头肌内侧）下肢出血(足、小腿、大腿)--股动脉（腹股沟中点）（2）阻断止血法最常用的是止血带止血法，用于四肢大血管出血而加压包扎无效者。上肢（上臂上1/3处），下肢（大腿中上1/3处距伤口10—15cm处）上止血带前抬高患肢，让静脉回流后上，并标明时间，垫1-2层软敷料或毛巾上止血带，以远端血管无搏动为度；每小时放松一次，待肢体有新鲜血液渗出方可重上。严重挤压伤和肢体严重缺血者忌用。郑州大学二附院急诊科血管通路的建立在复苏过程中起到关键作用，药物和静脉补液的延迟会导致很高的发病率和死亡率。郑州大学二附院急诊科输什么？渗晶体液或胶体液？等渗或高渗？怎么输？快速高压或适速低压？目标：收缩压90mmhg且心率100次每分钟休克的液体复苏D、评估意识意识状态（降低提示颅内氧合下降或灌注不足或直接脑损伤）A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应瞳孔双侧散大：颅压增高，煤气中毒双侧缩小：有机磷中毒双侧不等大：颅内病变--脑疝单侧散大：同侧颅内血肿，蛛网膜下腔出血，小脑幕切迹疝，颅底骨折单侧缩小：小脑幕切迹疝早期GCS评分（格拉斯哥昏迷指数），现今用最广的意识障碍评估方法。是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年所发表。有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。E、露身检查及环境控制（避免失温）评估：去除衣物进行身体评估处置：详细物理学检查避免病患低体温陷阱：忽略背部及会阴检查未注意体温郑州大学二附院急诊科灵活而不耽误1、在初次评估后才进行二次评估，但如果人手足够，可以与初次评估同时进行，但不能干扰初次评估2、评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情恶化，仍需回到初级评估，并以A开始按ABC顺序重新进行评估3、初次评估并不一定严格按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行，当人手充沛时，也可同时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE4、初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才能继续下一个项目的评估郑州大学二附院急诊科个人体会A和B序贯进行，密不可分C判断迅速，同时进行D重点瞳孔，排除颅脑损伤E全面暴露，为次级评估铺路伤口的处理及骨折固定问题伤口的处理：1.无菌观念及操作2.伤口消毒3.伤口包扎：作用为止血及保护骨折固定:----临时固定郑州大学二附院急诊科